31 décembre 2009

Juvénile

Il y a tout juste 30 ans…

Je suis de garde pour la nuit du 31. Mon premier réveillon passé avec la responsabilité d’un service. C’est une petite maternité et je suis la seule sage-femme présente.

Une femme est en travail. Elle est arrivée avec une amie. Son compagnon, retenu par des obligations professionnelles, doit la rejoindre prochainement.
Elle accueille sereinement ses contractions. Après l'habituel bilan d'entrée confirmant que la naissance s'annonce pour la nuit, je l'installe dans sa chambre. Je promets de repasser la voir bientôt et poursuis mes visites aux accouchées.

La soirée s’étire. En traversant le couloir, je croise un homme en grande conversation avec ma collègue auxiliaire de puériculture. Il s’interroge sur l’année de naissance de son bébé, avant ou après minuit ?
Devinant sans peine qu'il est le compagnon de « mon » entrée, je m’arrête quelques instants pour répondre à sa question. Ma blouse rose me semble un passeport suffisant et si je réponds à ses interrogations avec assurance, prévoyant une naissance en début d’année prochaine (!), je ne juge pas utile de me présenter comme la sage femme de garde...

Je repars terminer les visites du soir. Je suis déjà trop loin pour l’entendre mais ma collègue me le racontera dans un grand éclat de rire ; dès que j'ai le dos tourné, il lui témoigne sa surprise « elle a l’air de s’y connaitre, la petite qu’à des boutons ! »

Effectivement j’avais à peine 21 ans et ma peau - hélas - attestait de ma jeunesse.

J’imagine son trouble lorsqu’il a compris que la « gamine » qu’il avait croisée était la sage-femme et qu’elle assumerait seule le suivi de l’accouchement !

Qui s’est déroulé sans aucun problème et à l’heure annoncée.

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30 décembre 2009

De loin

Coupure de presse : "Française d’origine, Caroline était sage-femme en France et travaille à la Maison de naissance de la Vieille Capitale depuis seulement quelques mois. Elle est venue au Québec suite à une insatisfaction relativement à la pratique sage-femme dans son pays. Intégrée au système de santé, la sage-femme pratique toujours à l’hôpital, tel un obstétricien, et ne fait aucun suivi post-natal. La particularité de son travail est l’accouchement naturel et contrairement aux sages-femmes québécoises, elle ne développe pas une relation privilégiée avec la cliente; aux dires de Caroline, il arrive parfois qu’une sage-femme relègue la fin d’un accouchement en cours à une collègue lorsque son quart de travail est terminé." *

La situation française n'est pas tout à fait celle dépeinte dans ces quelques lignes. Effectivement, les sages-femmes exercent très majoritairement à l’hôpital, mais l'on compte cependant quelques 3000 libérales, dont quelques unes - moins de cent - accompagnent les naissances à domicile.  L’exercice libéral, s’il ne facilite pas la pratique de l’accouchement (pas de maisons de naissance comme au Québec, très peu d’accès aux plateaux techniques des maternités, et une pratique à domicile très décriée et sans possibilité d’assurance…) permet malgré tout de proposer une certaine continuité dans l'accompagnement pre et post natal.

Mais c'est la dernière phrase que je souhaite particulièrement relever. Sa prudente introduction laisse entendre qu’il pourrait s’agir d’une simple rumeur tellement cela semble impossible à croire… Une sage-femme peut quitter un accouchement en cours et le laisser à sa collègue !

La différence de culture se révèle en quelques mots : outre-atlantique, la sage–femme assure toute la continuité de l’accompagnement. Au sein des maternités françaises, les sages-femmes prennent des gardes et il semble normal à tous les intervenants que le relai se fasse en fonction des horaires, 3/8 industriels appliqués à la vie.

Concrètement, les québécoises ne sont -heureusement pour elles ! - pas disponibles 24h/24 mais elles travaillent en équipe restreinte. La future mère connait l’ensemble des sages-femmes susceptibles de l'accompagner. Elle appelle la sage-femme d'astreinte qui restera présente jusqu'à la naissance.
Cette organisation à l'avantage de respecter les attentes des parents tout en préservant les professionnels. Etre au service des uns ne doit pas supposer le sacrifice des autres...

Il y aurait à s'inspirer du modèle québécois. La profession de sage-femme n'existait pas; elles se sont imposées avec le soutien des parents et leur exercice n'est reconnu et légal que depuis 10 ans. C'est certainement ce combat commun parents/sages-femmes qui fait la spécificité de leur pratique.  Il existe là bas une philosophie de la naissance physiologique, de l'accompagnement, que nous gagnerions à retrouver ici...

Comme il serait bon de trouver sur le site de notre Conseil de l'Ordre des propos similaires à ceux tenus par l'OSFQ...

* coupure de presse québécoise dont j'ai perdu la référence

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29 décembre 2009

De haut

C’est mon premier poste en maternité. J’y arrive forte de mon beau diplôme obtenu tout récemment …et sans aucun recul sur ce qui m’a été enseigné. Si j’ai su prendre conscience de l’inhumanité de notre accompagnement, j’ai foi en la faculté de médecine et je ne saurai  mettre en cause ce qu’elle m’a transmis. Depuis quelques années, nous assistons à des débats plus ouverts, des controverses laissant la place au doute, d'éminents professeurs avouant ne pas détenir toutes les clefs… A l’époque, les choses étaient affirmées sans nuance. La faculté savait et nous devions nous plier sans broncher à ses enseignements.

Parmi ceux-ci, un adage assurant qu’un premier enfant doit s’engager dans le bassin bien avant l’accouchement et qu’une primipare arrivant en travail avec un bébé haut est quasi promise au bloc opératoire.

Ce soir là, je la reçois, cette jeune primipare à la présentation haute que l’on m’a décrite. Je «sais» donc que son bébé ne descendra pas et que cela finira en césarienne.
Mais elle arrive juste et n’a de contractions que depuis deux heures… son col est à 3 centimètres et en dehors de ce bébé haut perché, je n’ai rien qui justifie de nous précipiter. Par ailleurs, je travaille au sein d’une maternité respectueuse de la physiologie, soucieuse de ne pas médicaliser inutilement et je devine le sourire goguenard du médecin qui accueillerait ma demande de césarienne immédiate.

Je veux ménager cette jeune femme et la préparer progressivement à « l’échec » annoncé…  Je souligne donc combien son  bébé reste haut, prévient que la dilatation sera certainement très lente.
Heureusement, ma jeunesse doit l’impressionner plus que mes paroles et elle ne tient aucun compte de mes avertissements. Deux heures plus tard, elle a envie de pousser et est effectivement à dilatation complète.

Le bébé est toujours haut, c’est, je crois, la poche des eaux qui a permis la dilatation du col.
Il m’est impossible de l’envoyer au bloc opératoire sous le simple prétexte que son enfant est à peine fixé dans le bassin. Il faut au moins tenter de le faire descendre mais je reste convaincue que ce petit ne pourra pas naitre seul et qu’au mieux il aura besoin de l’aide du forceps - la dilatation rapide ayant quelque peu tempéré mon pessimisme...

Toujours soucieuse de préserver cette mère et de la préparer à l’irruption du médical, forceps ou césarienne, j’explique à nouveau que le bébé reste haut et que la poussée sera surement laborieuse.

Le souvenir est flou et je ne sais plus combien de contractions ont été nécessaires. Je me rappelle simplement de ce bébé rapidement descendu, posé sur le périnée maternel, de cette tête brune se dégageant facilement, du visage radieux de sa maman, de ses mains se tendant pour l’attraper et le remonter vers elle.

Cela n’a duré que quelques minutes.

Précieuse leçon reçue ce jour là ; ne jamais confondre vérité statistique et parcours individuel.

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28 décembre 2009

Quel métier !

L'entretien qui suit est diffusé, sous forme vidéo, sur le net. C'est le discours que je souhaite épingler, pas la sage-femme, aussi je me garderai d'évoquer le nom du site mais je garantis  l'authenticité des paroles transcrites.
Je sais, la critique est facile, d'autant qu'il s'agit d'un film et que ma consœur est surement un tantinet plus crispée qu'au naturel.
Mais les mauvais jours, ça fait du bien d'être carnassière...

Le film débute - comme de coutume lorsqu'il s'agit d'évoquer notre profession - sur les images d'une femme en position gynécologique en train de pousser :
« Allez c'est bien, encore encore encore encore, encore, encore un peu, soufflez »

Puis débute l'interview :
Je suis sage-femme en salle d'accouchement.
Ma fonction est donc d'accueillir les patientes quand elles arrivent pour accoucher, de m'occuper d'elles pendant leur accouchement et ensuite dans les deux heures qui suivent l'accouchement, je surveille la patiente et je m'occupe de leur bébé.
Au départ je voulais être anesthésiste et en même temps j'ai passé le concours de sage-femme parce que je trouvais que ça avait l'air assez sympathique et j'ai eu la chance que les études me plaisent et j'ai pas arrêté, j'ai continué au contraire.
Maintenant il faut passer le concours de médecine pour pouvoir rentrer aux (sic) études de sages-femmes qui durent 4 ans.

Effectivement,  mieux valait éviter les filières littéraires...

Une bonne sage-femme, c'est une sage-femme qui va aller tout de suite aux priorités, qui va bien savoir analyser les situations et prendre les bonnes décisions rapidement. Parce que parfois, on a très peu de temps pour agir. On a quand même la vie de la mère et de l'enfant qui sont en jeu.

Devons nous valoriser notre rôle en usant de ce type de dramatisation ? Certes, un accouchement peut parfois mal se passer et mieux vaut être accompagné par des professionnels attentifs. Mais combien de difficultés sont au contraire induites par cette attitude pessimiste qui stresse les parents ? Ne peut-on être vigilant que dans la défiance ?

Et puis bon, il faut être humaine, des fois on a besoin d'être très proches des patientes de les rassurer, donc il va falloir beaucoup de calme et de sang froid. Ce qui me plait c'est la naissance, l'accouchement, les poussées d'adrénaline bien sur. Y a des moments où c'est un peu sportif et des fois c'est agréable (rires) d'être un peu dans l'urgence.

Agréable ? Pouvons nous trouver plaisir à mettre en route l'engrenage de la médicalisation quand elle s'avère nécessaire ? Nous n'avons pourtant que la satisfaction de corriger un processus défaillant.

.../...

Dans notre clinique on fait 1200 accouchements par an du coup ça revient à peu près à 3, 4 accouchements par jour.
Le gynécologue vient pour l'accouchement donc on se retrouve à être tous les deux sur les accouchements même quand tout se passe bien. On reste très actives malgré tout au moment de l'accouchement même si l'acte en lui-même c'est le médecin qui le fait et qui sort le bébé.

Accoucher ou être accouchée sont deux concepts différents, voire opposés. Comment ne pas s'étonner d'apprendre que c'est le médecin et non la mère qui agit, que c'est lui et non elle qui sort l'enfant ?

« C'est bon alors on pousse quand y a une contraction vous les sentez quand y en a une ou pas ? Non ? Non ? C'est moi qui vous dirait; quand je vous dis on y va, vous prenez plein d'air, vous gardez l'air vous poussez fort en tirant sur les barres en levant les coudes, le menton sur la poitrine OK ? En levant les coudes comme ça »

Comme trop  souvent dans les reportages, le réflexe expulsif est négligé et la poussée dirigée banalisée. Conditionnement insidieux des futures mères au classique " inspirez bloquez poussez !"

Faut pas avoir peur de s'imposer parce qu'on est responsable de notre salle d'accouchement donc il faut vraiment avoir la force de caractère de prendre ses responsabilités éventuellement donner son avis sur les conduites à tenir même face aux médecins.
La complicité avec le gynécologue la plupart ça se passe toujours bien, on arrive toujours à un petit peu plaisanter pour détendre l'atmosphère, plaisanter avec le papa et la maman parce qu'ils connaissent bien le gynéco puisqu'ils l'on vu pendant toute la grossesse et on arrive à ce que ce soit un peu familial.

La tension qui précède la première rencontre entre un petit et ses parents est plus heureuse qu'angoissée et ne nécessite que présence et humanité pour être traversée sereinement.

..../...

Et c'est un métier qui est passionnant parce qu'on voit beaucoup de monde et c'est tout le bon coté de la médecine ; c'est souvent des moments heureux et très heureux même.

Ben oui, tout simplement...

Pour promouvoir la profession de sage-femme (but de cette courte vidéo), il serait nécessaire d'insister sur le stress, l'adrénaline, les complications ? Est ce, comme dans les pires séries médicales, l'échange de regards intenses au dessus des masques qui fait le sel de notre métier ? Etre sage-femme, ce serait savoir s' imposer, diriger les femmes, blaguer avec les médecins, vibrer au son des divers bip attestant de la santé maternelle et fœtale ?

Alors, nous ne faisons pas tout à fait le même métier.

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27 décembre 2009

Lobby

En guise de cadeau de Noël est tombée mardi la décision prise par le Conseil Constitutionnel de censurer (entre autres) l’article donnant le droit aux sages-femmes de prescrire le suivi biologique de la contraception.

Résumons pour ceux qui ne suivent pas :
En juillet 2009, la loi HPST reconnait la compétence des sages-femmes pour le suivi gynécologique de prévention et la prescription de la contraception. (déjà évoqué ici)
Curieusement, un amendement vient contredire cette compétence en nous déniant la possibilité de prescrire les bilans biologiques nécessaires au suivi de la contraception orale. Les médecins, pourtant bien représentés à l’assemblée nationale, ne semblent pas s’offusquer de cet illogisme criant.

Cette aberration devait être corrigée dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010. Les médecins ont alors, dans une unanimité touchante, crié aux loups et à la perte de qualité du suivi des femmes…

Au final, le Conseil Constitutionnel a déclaré cette disposition contraire à la Constitution.
Pour obtenir un banal examen sanguin, examen que nous prescrivons au quotidien dans le suivi des grossesses, il faudra aller voir son médecin.

Bilan pour la sécurité sociale :
17 € à la sage-femme pour faire de la prévention, envisager le moyen contraceptif le plus adapté et le prescrire.
22 € au médecin pour avoir droit à l’examen de sang qui va avec.

Ce qui fait, si je sais encore compter, 22 € inutilement dépensés …

Pourtant, aux yeux du Conseil Constitutionnel cet amendement n’avait pas sa place dans le projet car «ces dispositions n’ont pas d’effet ou ont un effet trop indirect sur les dépenses des régimes obligatoires de base ou des organismes concourant à leur financement»

Faisons les comptes :
58% des françaises étant - selon la disgracieuse formule consacrée - en âge de procréer utilisent la pilule comme moyen contraceptif (enquête BVA INPES 2007 )

Sont considérées "en âge de procréer" les femmes de 15 à 49 ans :
Les statistiques INSEE pour l’année 2006 donnent 12 707 069 femmes concernées.
Les projections INSEE pour 2010 sont de 14 605 196 (saluons la précision de ces chiffres !).

Une grossière moyenne de ces deux nombres nous donne 13 500 000 femmes de 15 à 49 ans dont 58 % vont prendre la pilule.
Cela fait donc 7 830 000 femmes, qui vont avoir besoin, si l'on suit les recommandations de la HAS, de deux bilans la première année puis d'un bilan tous les cinq ans.

Même en ne comptant qu'un bilan tous les 5 ans, cela implique 34 millions d’euros inutilement dépensés chaque année auxquels nous pourrions ajouter quelques autres dizaines de millions dus à l'écart entre le tarif des consultations de médecin ou de sage-femme.

Allez, je l'avoue, mes calculs sont entachés d'une mauvaise foi certaine ! Bien évidemment, toutes les femmes ne s'adresseront pas à une sage-femme pour leur contraception et ces chiffres doivent être revus, très fortement, à la baisse.

Il n'empêche ! Alors que le déficit public sert à justifier nombre de décisions impopulaires, j'enrage que le lobbying médical soit assez puissant pour faire délaisser une simple mesure de bon sens. Cela n'aurait certes pas bouché le trou de la sécu mais cette incohérence législative contribuera un peu à le creuser…

Médecins : 1 point / Sécurité Sociale : 0 / Santé des femmes ???

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26 décembre 2009

Mécompte de Noêl

Elle a subi plusieurs interruptions de grossesse du fait d’une anomalie héréditaire entrainant un handicap extrêmement lourd.
A chaque grossesse, le risque pour l’enfant d’être porteur de cette anomalie est de 25 %.
A chaque grossesse, avant d’oser se réjouir, ils programment l’amniocentèse, vivent dans l’attente angoissante des résultats puis le verdict tombe, toujours mauvais, et l’interruption est décidée.
A chaque grossesse sauf cette année. Pour ce petit tout allait bien et elle a enfin connu le bonheur de porter un bébé neuf mois et de le mettre au monde.

Peu de temps après, un nouvel enfant s’est imposé, par surprise. Elle est venue me l’annoncer, lumineuse, son nourrisson au creux de ses bras, confiante dans la bonne étoile qu’il porterait au suivant.

Parce que cet enfant n’était pas attendu, parce que les conclusions du caryotype arriveraient à Noël, parce que le risque est de un sur quatre et que les statistiques étaient, largement, de leur coté…
Nous avons voulu avoir confiance en la vie.

Des larmes à la lecture des résultats, reçus le 24 décembre.
Le père Noël est nul en math, ce bébé là ne vivra pas.

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21 décembre 2009

Zélé

Elle a passé une très mauvaise nuit, attentive au rythme et à l’aisance de sa respiration, à l’évolution de sa toux,  redoutant l’apparition de fièvre.

Une seule raison à son insomnie, une consultation la veille au soir pour une simple toux, sans autre symptôme.

Le médecin qui l'a reçue a immédiatement évoqué une grippe A. Il l’a mise en garde contre la gravité de l’infection, soulignant que c’était une maladie dangereuse pour elle et son enfant, rappelant qu’une femme en était morte la semaine précédente.
Pour faire bon poids, il lui a longuement décrit l’ensemble des signes d’aggravation,  l’enjoignant à se rendre au plus vite aux urgences au moindre de ces signes.

Elle n’a même pas de fièvre.
Mais ces conseils avisés lui ont fait passer la nuit la main sur sa poitrine à s’écouter anxieusement respirer.

PS : au sujet de la grippe H1N1et de l'organisation des soins, un excellente analyse à lire ici

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15 décembre 2009

"Gore"

Lorsque je travaillais en salle de naissance, j’aimais montrer aux parents le placenta, la face maternelle rouge et irrégulière, la face fœtale lisse et nacrée puis, en passant ma main à l’intérieur de la poche des eaux, la « bulle » qui entourait le bébé. J’aimais leur étonnement à la vue de cet espace restreint contrastant avec le nouveau-né s’étalant sur le ventre maternel.

Nous sommes en séance de préparation, en train d’évoquer cette possible observation après la naissance. Un des pères intervient « le placenta, parait que c’est gore ! »
Il raconte ensuite que ce qualificatif lui vient d’un ami ayant perdu connaissance à la vue du placenta de sa compagne.
J'explique la présence du  sang, la fonction de filtre entre mère et fœtus qui permet de le nourrir.

Mais le "gore" plane toujours. Je tente « c’est peut-être en voyant la sage-femme observer le placenta que ton ami s’est évanoui ? »*
Cette proposition l’éclaire et il bondit :
« Oui, c’est ça !
Il a demandé à la sage-femme ce qu’elle cherchait.
Elle a répondu : "je regarde s’il ne manque pas un morceau"
Lui, il a compris qu’elle cherchait un morceau de son bébé ! »

De quoi faire un malaise effectivement…

Combien de fois ai-je donné cette réponse elliptique avant que cette anecdote ne me soit racontée ? Cette délivrance qui se fait bien après la naissance, bien après que le bébé soit blotti contre le sein maternel, que ses parents l’aient caressé, reniflé, embrassé, que quelques paroles apaisantes aient été prononcées pour dire que « non il ne crie pas », mais que « oui tout va bien et regarde comme il est rose »… Comment imaginer qu’après cet accueil un père puisse s’inquiéter de nous voir à la recherche d’un orteil ou de quelque autre partie de son petit dans la cuvette à placenta ?

Certains récits révèlent combien le décalage est grand entre ce que nous pensons transmettre et ce que les parents reçoivent…

*il peut être impressionnant de nous voir manipuler avec beaucoup d’attention le placenta à la recherche d’un cotylédon manquant…

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13 décembre 2009

Bénévolat

Elle est mère depuis deux semaines et souhaite une consultation pour son bébé. Rendez-vous est pris.

La consultation se passe tranquillement. Auscultation de routine, coup d'œil sur le cordon pas encore tombé, petit tour sur le pèse bébé et mesure au mètre ruban à la demande de la mère qui s'inquiète que sa fille ait "perdu" un centimètre entre la  naissance et la consultation du médecin une semaine plus tard. Nous prenons le temps d'échanger sur le déroulement des tétées, les pleurs, les nuits. Tout cela prend une bonne demi-heure qui me semble bien employée à conforter cette jeune femme dans ses compétences maternelles, ce dont elle semblait douter.

Je demande ensuite si le bébé est enregistré sur la carte vitale. Devant la réponse négative, je sors une feuille de soin et commence à la rédiger.

«Ah bon parce qu'il faut vous payer ?»
Je suis dans un bon jour et réponds sans aucune acidité « Oui. Vous ne trouvez pas ça normal?»
«A la PMI, c'est gratuit»
«Non à la PMI, c'est payé par le conseil général et ici c'est remboursé par la sécurité sociale»
Comme elle continue à tiquer  «la consultation du médecin, vous ne l'avez pas réglée ?»
«Ah ben si, 27 €, pourtant il ne m'a pas gardée si longtemps!»*

L'étiquette de bonne sœur doit nous coller à la peau pour que les gens s'étonnent d'avoir à nous payer...

*  consultation sage-femme : 19 €

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12 décembre 2009

Suggestionnée ?

Journal de la santé, reportage annoncé sur la césarienne.

En plateau, une jeune femme témoigne de son parcours obstétrical ; une première césarienne pour présentation du siège, une seconde il y a deux ans - pour des jumelles - préférée à la voie basse que rien ne contre-indiquait car elle gardait un bon souvenir de la première naissance.
Heureuse coïncidence, cette césarienne avait été filmée pour les besoins de la même émission.

Voyage dans le temps. Nous retrouvons cette femme, ventre rond et tendu, quelques minutes avant le passage au bloc. Nous assistons ensuite à l'extraction des deux petites filles et le reportage se termine sur l’image attendue des enfants nichées dans chacun des bras maternels sous le regard ému de leur père. Le commentaire souligne que tout s’est bien passé.
Happy end.

Mais il s’agit d’une émission médicale à visée pédagogique ; un petit aparté didactique est inséré dans le récit de la naissance. Le chirurgien, interrogé sur les risques inhérents au choix de la césarienne, s’empresse de confirmer, risque infectieux, hémorragique… Il parle, vêtu de bleu, ganté, masqué devant un champ du même bleu tendu verticalement. Il ne faut pas une grande expérience du bloc opératoire pour imaginer que de l’autre coté du tissu stérile se trouve le visage - et les neurones - de la dame. D’ailleurs, le champ de la caméra s’élargit et l'on découvre les mains gantées qui s’affairent à recoudre l’abdomen béant. En écoutant dérouler la liste des complications possibles, je me demande quel peut être l'effet d’entendre qu’il existe un risque majoré lorsque l'on est allongée là ventre ouvert …

Me reviens en mémoire une étude lue il y a bien longtemps faisant état de l’impact des paroles au cours d’une intervention sous anesthésie générale. Je vous résume très grossièrement ce que j’en avais retenu * : Lors d’une banale intervention, si le chirurgien s’exclame avec conviction « P…n, ça pisse le sang ! », le patient  présenterait plus de complications postopératoires que s'il y a réellement hémorragie mais que le chirurgien sifflote. (j'ai bien écrit "très grossièrement" !)

Si la parole peut faire effet sur un opéré plongé dans un sommeil artificiel, quel peut être son impact sur celle qui n’est qu’anesthésiée localement par une péridurale ?

Inutile d’échafauder des hypothèses anxieuses, le reportage précisait que tout s’était bien passé.

Retour sur le plateau et la jeune femme poursuit son récit. Surprise ! Cette seconde césarienne s’est beaucoup moins bien déroulée. Elle a fait une hémorragie, est restée en observation pendant plusieurs heures avant que le chirurgien ne vienne lui annoncer que « sa vie n’était plus en jeu »….

Si l’hémorragie est effectivement une complication possible en cas de césarienne, si la distension utérine du fait de la grossesse gémellaire majore le risque, je ne peux cependant m’empêcher de m’interroger sur l’éventuel rapport entre les réponses du médecin en pleine intervention et les suites opératoires.


* si par hasard un lecteur connaissait les références de cette étude, je suis preneuse !

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