31 janvier 2010

Le syndrome de Stockholm

Une sage-femme travaillant en clinique privée relatait fièrement avoir été félicitée par le gynécologue pour sa compétence…
… ladite compétence résidant dans le fait d’avoir, à coup d’accélérateur et de frein (lire synto/péri), fait accoucher les trois patientes de la nuit dans la même demi-heure afin que le médecin ne se dérange qu’une seule fois.

Ainsi, certaines sages-femmes, malmenées par la surcharge de travail, les protocoles, le découpage des taches, n’ont d’autres solutions pour le supporter que de renier leurs convictions en adhérant à une organisation des soins plus soucieuse de rentabilité que d'humanité.

Comment sinon résister à cette pression insidieuse qui ne prend en compte que les actes effectués au détriment de toute velléité d'accompagnement, où le médico-légal dicte nos attitudes et uniformise nos prises en charge ?

Au nom de l'efficacité, mes consœurs se retrouvent devant un ordinateur à remplir avec application un dossier pléthorique. En face d’elles trônent les écrans de contrôle des différentes salles de naissance ; d’un coup d’œil, elles peuvent y vérifier que le rythme fœtal est correct, que les contractions sont régulières.

Un rapide passage en salle permet de s’assurer que la femme va bien. Inutile de s’attarder, elle est sous péridurale, coupée de ses sensations. Les différents bip et l’horloge électronique murale décomptent les minutes. Parfois, pour aider la mère à patienter, on lui proposera un peu de lecture, comme chez le coiffeur, le temps que la couleur prenne.

La sage-femme est avenante, elle répond avec gentillesse aux questions des parents, mais ils en posent peu. Depuis le début de la grossesse, on instille dans leurs esprits la certitude de leur incompétence, en opposition au savoir et à la toute puissance médicale. Ils s’en remettent à la médecine avec une docilité quasi craintive.

Notre métier perd son sens. La sage-femme n’est plus que l’ouvrière qualifiée de la chaine de montage /démoulage des nouveau-nés. Pour améliorer le rendement de l’usine, optimiser le travail, les déclenchements sont légions. Il est si facile lors de la dernière consultation de s’engouffrer dans le «j’en ai marre !» immanquablement prononcé en réponse au rituel «comment allez-vous ?». Pourquoi ne pas abréger un peu cette fin de grossesse ? Provoquer la naissance permettra d’organiser au mieux le planning du conjoint, la garde des ainés… et la gestion des salles d’accouchement.

L’ouvrière qualifiée enchaine ; bonjour - installer la femme - vérifier le dossier - poser le monitoring – brancher le brassard à tension - perfuser - appeler l’anesthésiste - le "servir" pour la pose de la péridurale - confier la pompe à la mère afin qu’elle gère le dosage de l’analgésie - pousser le synto - surveiller le rythme cardiaque fœtal - rompre la poche des eaux - vérifier l’avancée de la dilatation - pousser encore le synto si ce n’est pas le cas - constater la dilatation complète - laisser descendre plus ou moins le bébé en fonction de la disponibilité du médecin - installer la mère en position gynécologique - braquer le scialytique sur son sexe.
Préparer le matériel, compresses et ciseaux à épisio à portée de main - faire pousser –«inspirez, bloquez poussez, tirez sur les barres ! Monsieur, soutenez sa tête !» - appeler l'obstétricien qui arrivera pour cueillir l'enfant sur le périnée maternel - entendre «merci docteur» alors qu’il n’est passé que cinq minutes …
Ne pas oublier de tenir le dossier - préciser la dilatation - l’engagement - la position - la couleur du liquide - le rythme des contractions - le débit du syntocinon…
Tendre les ciseaux «voulez-vous couper le cordon Monsieur ?» - vérifier que le cordon a bien deux artères et une veine - attendre la délivrance - vérifier le placenta - pousser un peu le synto pour qu’elle ne saigne pas.
Rouler tous les champs en papiers dans la cuvette sous le lit et repartir terminer le dossier. N'oublier aucun item, finir de tracer les courbes du partogramme, ajouter l’examen du nouveau né, l'Apgar, le poids et le périmètre crânien…

Féliciter la mère - s’attendrir une seconde sur l'enfant - débrancher la perfusion, retirer le cathéter.
Faire une toilette rapide et aider la mère à enfiler un slip sur de larges couches. La faire se glisser sur un brancard roulé à coté de la table d’accouchement, indiquer la chambre où elle doit être recouchée, dire au revoir en la félicitant encore une fois, poser le dossier au pied du lit, sourire au «merci pour tout» qu'elle prononce enfin.

Répéter cela en passant d’une salle à l’autre, d’une femme à l’autre. Juste le temps de rentrer- sourire - toucher vaginal – un coup d’œil sur le monitoring, un autre sur la perfusion, un dernier sur le pousse seringue - sortir et rentrer dans la salle suivante - retourner en salle de garde pour consigner tout cela sur informatique en essayant de ne pas confondre les dilatations, les heures et les poids de naissance.

Les sages-femmes sont en souffrance. Certaines se rebellent et tentent de faire bouger les choses de l’intérieur, bel effort trop souvent couronné d’insuccès devant le poids mêlé de la hiérarchie, de l’économie et du médico-légal.

D’autres fuient vers une activité libérale souhaitant retrouver leur libre arbitre et l’humanité qui est cœur de notre métier.

D’autres enfin restent, parce qu’elles n’ont pas d'alternative, pas l’envie, ou que la sécurité du salariat leur importe. Quelques soient leurs raisons, elles souffrent.

Et n’ont d’autre choix que d’adhérer à ce qui nous révolte pour ne pas y laisser leur peau.

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25 janvier 2010

Terra incognita

Elle est en train de pousser. Comme souvent, le peu de sensations amenées par la descente du bébé dans le vagin la laisse perplexe. La brulure de la dilatation périnéale n’est pas encore perceptible.
Elle doute et se décourage.
Elle imaginait la progression du bébé violente et douloureuse. Le relatif silence de son corps la convainc que rien ne se passe.

Pourtant son petit n’est pas loin. A chaque poussée, la tête avance, laissant entrevoir un peu de peau claire et plissée. Lorsqu’elle cesse ses efforts, son enfant repart en arrière et la vulve se referme.

Mes paroles rassurantes n’y font rien, elle ne croit pas à l’imminence de la naissance.

Entre deux contractions, je lui propose d’aller toucher son bébé pour s’assurer qu’il est tout près. Timidement, elle glisse un doigt dans son vagin et bute immédiatement sur le crane.
Son regard m’interroge. 
Je ne dis rien, souhaitant la laisser réaliser par elle-même. Déçue par mon silence, elle m'interpelle «et alors ? »

Je comprends à cet instant que jamais elle n’a du s’autoriser à toucher son sexe. Ignorante de son anatomie, elle ne sait quel espace devrait se trouver sous son majeur. Il lui est impossible de repérer ce qui est différent, cette butée qui signe la présence de son enfant.

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19 janvier 2010

Incantatoire

Peu de temps pour écrire, et pourquoi s'échiner sur un billet mal fagoté alors que certaines expriment si justement ce qui nourrit ma colère.
Hymne magnifique au genre féminin.

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17 janvier 2010

Point de vue bis

Dans le vécu d’un accouchement, ce n’est pas tant la réalité des actes que l’accompagnement qui en est fait qui importe. "Bien accompagnée, on peut vivre sereinement…"  Mon ellipse a manqué de clarté mais c’est pourtant cela que je voulais souligner. Un accouchement difficile peut être transfiguré par une présence attentive, une naissance aisée peut devenir cauchemardesque parce que mal accompagnée.

Cette jeune femme souhaitait accoucher le plus naturellement possible. Elle y avait longuement réfléchi, s’y était préparée. Il n’était pas dans ses attentes de vivre l’enchainement péri/synto/forceps/épisio. Il n’était pas dans les projets de l’équipe de le lui imposer. Les circonstances ont fait que cela est devenu nécessaire et chacun s’y est adapté.
C’est aussi de la responsabilité des sages-femmes que d’aider et soutenir une femme devant renoncer à l’idéal projeté pendant la grossesse.

Il est vrai que certains établissements pêchent par une surmédicalisation systématique (une étudiante me racontait récemment avoir entendu une sage-femme s’alarmer «comment veux tu qu’elle arrive à pousser, elle n’est pas sous synto ?»)
Mais ne nous leurrons pas, la nature ne fait pas toujours bien les choses et l’intervention du médical peut s’avérer indispensable. Toute assertion inverse confinerait à l’irresponsabilité.

Il faut cependant souligner que le recours à la péridurale modifie la physiologie de l’accouchement. Dans le récit précédent, l’enchainement des actes n’est peut-être pas étranger à la demande d’analgésie.

Quand bien même, faudrait-il exiger le sacrifice des mères lorsqu’elles se sentent dépassées ? De quel droit  imposer à une femme de supporter ce qui lui devient insupportable ?

Il n’y a pas de réponse unique, pas d’accouchement idéal, pas de comportement maternel à modéliser. Chaque histoire est singulière. Chacune mérite toute notre attention et notre absence de jugement.

Ne tombons pas dans les travers du monde médical imposant trop souvent ses certitudes sans nuance. Rien n’est plus dangereux que la conviction de savoir ce qui est bon pour l’autre.

 

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15 janvier 2010

Point de vue

Radieuse, son tout petit dans les bras, elle explique en détachant chaque syllabe 
«
J’ai eu un accouchement I-DE-AL ! Ca n’aurait pas pu mieux se passer.
Bon d’accord, l’anesthésiste m’a piquée deux fois pour la pose de la péri et il a dit qu’il n’était pas certain d’y arriver mais finalement, je l’ai eu ma péridurale.

Pareil pour la perfusion, la sage-femme a eu du mal à trouver une veine mais c’est pas de sa faute hein. Je suis difficile à piquer !

Elle a bien marché la péridurale, d’ailleurs le forceps s’est très bien passé.
Oui, j’ai eu un forceps parce que le cœur du bébé ralentissait.  Il a juste été aspiré et un peu oxygéné à la naissance mais rien de grave hein !

Evidemment avec le forceps, j’ai eu une épisiotomie, mais ça tire à peine
».

Idéal vous dis-je…

Sans ironie aucune, je constate combien l’accompagnement est essentiel, permettant ensuite à cette jeune mère d'évoquer avec une  sérénité non feinte un accouchement apparaissant bien laborieux.

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14 janvier 2010

Prière

Elle raconte sa dernière échographie, examen supplémentaire prescrit par son médecin pour surveiller la croissance d'un enfant qui s'annonce de petit poids.

Elle est arrivée tendue, anxieuse des résultats de ce contrôle et de ce fait peu disponible pour son bébé. Elle précise donc à l’échographiste quelle n’a pas senti beaucoup de mouvements depuis le matin.

Tout en enduisant son ventre de gel avant de débuter l'examen, le médecin réfléchit à mi-voix, oublieux de la femme mais attentif à celui qu'elle porte... «j’espère qu’il n’est pas mort ».

PS :  Que de commentaires sur les doulas, les maisons de naissance, les actions à mener. Pardon de ne pas y répondre tout de suite, je manque de temps. De toute façon, il semble que ce blog vive très bien sans son auteur et je vous en remercie !

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10 janvier 2010

Coachée bis

Je déroge à la règle d'un seul message quotidien pour répondre aux commentaires du billet précédent, qui me demandent de me positionner sur les doulas. J'ai pour l'occasion ressorti de mes cartons un courrier adressé à une doula en 2008.

Les échanges entre sages-femmes et doulas sont quasi inexistants, la position des sages-femmes à votre égard oscillant le plus souvent entre indifférence et hostilité … Vous avez pris la peine d’adresser un courrier à l’ensemble des sages-femmes libérales de la région et votre volonté d’ouvrir le dialogue appelle une réponse.

L’apparition des doulas  vient questionner la profession de sage-femme. J’ai coutume de dire que c’est une mauvaise réponse à une très bonne question, celle du manque d’accompagnement proposé aux parents. En disant cela, je ne veux pas défendre la corporation des sages-femmes mais une éthique professionnelle que je porte depuis toujours et qui s’est précisée au fil des années.

Vous évoquez un soutien personnalisé durant la grossesse, l’accouchement et le post-natal. C’est exactement ce que les sages-femmes exerçant en libéral offrent.
Pourquoi introduire un nouvel élément dans cette relation ?  Je ne sais pas précisément ce que vous proposerez aux parents mais sur les sites de doulas, les thèmes évoqués correspondent au travail de la sage-femme.  Pourquoi vouloir nous déposséder d’une partie essentielle de notre métier, l’accompagnement ? La profession de sage-femme ne se résume pas à une succession d’actes techniques. Elle tire sa richesse de la « prise en charge » multiple, médicale psychologique et sociale, d’une femme mais aussi d’une famille. Les sages-femmes ayant choisi l’exercice libéral l’ont fait pour cela, pour disposer du temps et de l’espace nécessaire à cette présence.

Il y a par ailleurs un paradoxe à voir les doulas accompagner les femmes en salle de naissance  (ce que je défends cependant car je veux voir respecté le droit des parents à choisir) quand cette place est refusée aux sages-femmes libérales.
Vous le savez peut-être, aucune maternité de la région n’accepte de nous ouvrir son plateau technique…reste le choix de l’accouchement à domicile mais cette décision nous oblige à travailler sans assurance et sous la pression constante de tous les opposants. J’admire celles qui ont l’énergie et le courage de choisir cette option. Cet  engagement est bien plus qu’un choix d’exercice professionnel, c’est un choix de vie … Après beaucoup d’hésitations, je n’ai pas fait ce choix. Mais nous espérons voir s’ouvrir la possibilité d’une prise en charge globale avec la maternité X. Nous travaillons actuellement à faire avancer cette idée.

En attendant cette ouverture, nous sommes présentes dans le pré et le post natal. En assurant suivi de grossesse, préparation à la naissance, suites de couche à domicile, suivi de l’allaitement, suivi du nourrisson, rééducation périnéale, nous offrons une réelle continuité d’accompagnement aux parents.  Nous sommes par ailleurs joignables en permanence, même en dehors des heures d’ouverture du cabinet.

Effectivement, au sein des maternités, temps et disponibilité manquent cruellement. Mais l’alternative « doula » aboutirait à morceler encore l’accompagnement et réduirait les sages-femmes à n’être que des techniciennes. Un des combats de la profession est  « une femme/une sage-femme » parce que nous savons nos rapports avec les couples ne peuvent se résumer à l’apport de compétences médicales.

Il existe bien un terrain non superposable aux nôtres : celui de la prise en charge du quotidien. Ce rôle, autrefois dévolu aux familles, n’est plus assuré. C’est me semble t-il dans cette présence, apportant soutien affectif mais aussi logistique que les doulas peuvent rejoindre et compléter le travail des sages-femmes.

Un dernier point reste à évoquer,  celui de vos tarifs ; il est normal que vous soyez rémunérée pour un travail, mais cela me pose question si le même travail peut être effectué par une sage-femme et pris en charge par l’assurance maladie…

Vous le devinez, ce sujet est pour le moins épidermique… J’ai  tenté de poser  calmement mes interrogations mais peut-être le coté épidermique transparaitra-t-il quand même, pardonnez moi. Je suis de toutes mes forces attachée à la profession que j’ai choisie par vocation il y a plus de 30 ans. Je me bats pour qu’elle redevienne ce qu’elle n’aurait jamais du cesser d’être,  pour qu’elle soit au service des parents.

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Coachée

Il fallait s'y attendre, le coaching pour femme enceinte est arrivé sur le marché. Plusieurs offres circulent sur le net.
Les annonces sont alléchantes, une grossesse heureuse, sans la moindre angoisse, un accouchement merveilleux, accompagnement des femmes en période de transition dans l'épanouissement de leur vie (sic).
Aucun tarif n'est précisé, pour savoir à combien se monnayent ces services, il faudra prendre contact avec le coach.

Quelle incompétence criante de notre part, nous professionnelles de la naissance, qui n'avons pas trouvé le Graal permettant aux femmes de vivre à coup sûr ces neufs mois sans "la moindre angoisse".
Qu'une femme ne reste pas seule face à ses questionnements est évidemment nécessaire. Mais ce soutien est déjà proposé par des professionnels de santé, qui plus est conventionnés.

Cette irruption d'une certaine forme d'économie libérale dans le système de santé apparait périlleuse. Parmi les décideurs, certains cantonneraient bien les sages-femmes aux actes techniques, en déléguant toute forme d'accompagnement à des coachs auto proclamés et non remboursés par l'assurance maternité.
Comme déjà souligné dans d'autres billets, les finances publiques gagneraient à replacer les sages-femmes au cœur de la périnatalité physiologique, à favoriser l'accouchement à domicile et en maison de naissance, à privilégier l'action préventive d'un accompagnement apaisant plutôt que l'action curative de thérapeutiques couteuses...

Les sages-femmes réclament les moyens de proposer cette prise en charge globale, continue, évidemment médicale, mais aussi psychologique et sociale. 
Du début de la grossesse à la fin du suivi post-natal, c'est une année entière partagée avec une femme, un couple, une histoire, relation chaleureuse et sécurisante qui se construit et se renforce au fil des mois et peut se poursuivre à chaque nouvel enfant. De plus, la compétence pour le suivi gynécologique récemment accordée aux sages-femmes nous permet maintenant de prolonger cet accompagnement entre deux grossesses.

Alors non, pas de coach venant rassurer une future mère en nous laissant le soin de vérifier la tension artérielle ou la hauteur utérine.
Il y a plus de 3 000 sages-femmes libérales, plus de 17 000 sages-femmes en maternité. Ne cherchez pas ailleurs, pas plus loin, elles sont là !

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08 janvier 2010

Top départ

Elle termine son travail sous péridurale. Ses perceptions sont émoussées par l'anesthésie et elle ne ressent pas la pression de l'enfant. Il y a presque une heure, la sage-femme a pourtant confirmé la dilatation complète du col. Depuis, le bébé a progressé à la seule force des contractions. On devine le sommet de son crane et la sage-femme annonce qu'il est temps de pousser. La naissance est proche.

Pas de brancardage au pas de course, d’échanges de regards inquiets, de bip sonores venant rythmer le temps écoulé, de consignes énoncées d'un ton sans appel, toutes choses si coutumières aux fictions télévisées qu'elles ont envahi l'imaginaire parental.

L’ambiance est au contraire paisible. Seules deux professionnelles sont présentes en salle de naissance, la sage-femme et l’aide soignante. Elles parlent peu, encouragent la mère dans ses efforts de poussée par quelques paroles prononcées doucement. Le son du monitoring est baissé, la lumière tamisée.

Ambiance si sereine et si différente de ce qu’il avait imaginé que le père se penche vers la sage-femme et lui chuchote «Qu’est ce qu’on attend pour commencer ? »

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06 janvier 2010

Mauvaise journée

Consultation "bis" pour une jeune femme dont je suis la grossesse. A l'examen du sixième mois, le bébé me semblait petit. Nous avions convenu de refaire le point deux semaines plus tard, comptant sur le repos - et les irrégularités de la croissance fœtale - pour que tout rentre dans l'ordre.  Mais la hauteur utérine reste en dessous de la "norme" et ma perception clinique d'un petit bébé persiste. Je préfère contacter la maternité qui prendra le relai pour la fin de la grossesse afin qu’elle soit reçue plus rapidement pour un contrôle échographique.
Trouver un poste qui ne sonne pas occupé, patienter, exposer l’histoire à la secrétaire qui me passe un autre service,  réexpliquer à une autre personne qui m’annonce qu’elle n’est pas la sage-femme,  résumer à nouveau le dossier à la sage-femme qui va en discuter avec l’interne…  Longue succession de gens charmants et débordés qui ne m’en veulent même pas d’ajouter un peu de pression à leur journée déjà chargée. 
La mienne ne vaut pas mieux; entre le téléphone et la rédaction d'un résumé du dossier pour la maternité, j’ai 30 bonnes minutes de retard.

… Et l’insatisfaction d’avoir consacré du temps à organiser le relai plutôt qu’à prendre soin de cette jeune femme, évidemment préoccupée par ma demande d’examen complémentaire.

La maman suivante va bien, heureusement. Mais sa petite a subi de douloureux reflux gastriques, d'abord négligés par le corps médical avant qu'un traitement ne soit finalement proposé et ce bébé enfin apaisé. Sa mère aimerait revenir sur ces premières semaines difficiles.  Un coup d’œil sur la montre m’impose d’aller à l’essentiel. Nouvelle insatisfaction.

La suivante a repris le travail et a plus envie d’évoquer sa difficulté à se séparer de son enfant que de rééduquer son périnée ; nous ne pourrons pas faire les deux et je m’entends le lui préciser.

Un coup de fil pour une "baisse de lait"; les fêtes familiales sont de véritables guet-apens. Chacun y va de son commentaire sur ce bébé qui n’a aucun rythme/tête tout le temps/ ne dort pas assez/ ne quitte pas les bras /semble bien capricieux...  atteintes récurrentes à la confiance difficilement acquise de jeunes parents qu'il me faut prendre le temps de restaurer.

Les rendez-vous se succèdent, ponctués de nombreux coups de fils et d'une consultation urgente à ajouter pour rassurer une autre mère inquiétée par des sensations inhabituelles.
La sonnette de la porte d’entrée scande mes retards accumulés.

En fin de journée, le groupe venu en préparation à la naissance patientera trop longtemps en salle d'attente pour trouver ensuite une sage-femme cherchant ses mots, perdant le fil de sa pensée, interrompue par un dernier appel de la jeune femme adressée le matin pour bilan complémentaire  qui a passé tout son après midi à la maternité. Après moult examens, on lui a confirmé que son enfant était petit mais cependant dans les normes. Tout va bien.

Pas pour moi qui repart avec l’inconfortable sentiment de n’avoir rien fait de bon…

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