13 juillet 2010

Factuelle versus factice

A heure de l’EBM (Evidence Based Medecine = médecine basée sur des faits prouvés), nous sommes appelés à démontrer par des recherches la validité de nos théories.
Affirmer la sécurité de l’accouchement à domicile procède des mêmes règles. Une étude, publiée dans le Lancet en septembre 2009 a comparé plusieurs types d'accouchement : à domicile avec une sage-femme /en maternité avec une sage-femme /en maternité avec un médecin. Toujours en 2009, plus modestement, un mémoire de sage-femme a analysé les données provenant de 194 accouchements, pour moitié à domicile - données ANSFL 2006 -  pour moitié en structure. Ces travaux portaient évidemment sur des situations sans facteurs de risque particuliers. Ils ont démontré, entre autres bons résultats, l'équivalence en terme de santé fœtale entre suivi à la maison et en maternité.

Pourtant, le 1er juillet dernier, une publication  de « l’American Journal of Obstetrics and Gynecology » annonce une mortalité néonatale multipliée par trois lors des accouchements à la maison. Cela fait bien évidemment les choux gras de certains obstétriciens, trop heureux de pouvoir dénoncer la pratique des sages-femmes à domicile.

Mon anglais défaillant et mon incompétence en recherche me mettent en mauvaise posture pour critiquer cette meta-analyse (analyse de données provenant de plusieurs études). Heureusement d’autres, nettement plus qualifiés, associations professionnelles et Ciane sont en train de s’y atteler.

Au vu de leurs premiers commentaires, cette recherche manque pour le moins de rigueur. En effet, les études retenues ne devraient concerner que les accouchements répondant aux critères habituels du domicile (dit à bas risque) et distinguer les accouchements accompagnés par des professionnels de ceux non assistés. Par ailleurs, certaines études ont été incluses et d’autres rejetées sans que ces choix soient argumentés. Enfin, sont mêlées données récentes et datant de 30 ans (quasi la préhistoire de l’obstétrique)...

Ces premières remarques n’excluent en rien de découvrir d’autres failles lors d’analyses plus attentives mais elles permettent déjà de prendre quelques distances avec les résultats annoncés.
Les obstétriciens français s’en sont pourtant emparés gaillardement ! Dans un article paru le 4 juillet dans le Figaro, le Dr Marty, secrétaire général du Syndicat National des Gynécologues Obstétriciens de France commente "Cet excès de mortalité néonatale corrobore tout à fait l'impression des obstétriciens (...) d'être confrontés à des cas dramatiques qui pourraient être évités".
Je ne peux imaginer que le SYNGOF se base sur de simples impressions... c’est pas de l’EBM ça! J’en déduis donc qu’eux aussi disposent de chiffres : où sont-ils ?
L’ANSFL souhaite faire réaliser une étude d’envergure sur l’accouchement à domicile en France. Le préalable en est la réelle volonté de collaboration de l’ensemble des acteurs… Curieusement, personne ne semble pressé de répondre à cette proposition.

Il y a une dizaine d’année, une autre meta-analyse, celle de Hannah concernant l’accouchement par le siège, avait mis en émoi l’obstétrique française. Le quotidien du médecin écrivait à l’époque : "La césarienne divise par 3 à 4 les décès et pathologies graves du nouveau-né, sans intervenir sur le pronostic maternel". Cette étude, très controversée dès sa publication, comparait des pratiques disparates et omettait les critères de sélection de la voie basse. A peu de choses près, ce sont les mêmes biais que dans le travail de Wax. Les équipes françaises s'étaient immédiatement mobilisées pour réaliser leurs propres recherches, aboutissant à des conclusions inverses.

J’aimerais voir aujourd'hui la même exigence de qualité ! Mais tout est bon pour mettre à mal l'accouchement à la maison et de façon plus large la pratique indépendante des sages-femmes.
Le combat semble au final bien plus politique que scientifique.

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08 juillet 2010

Dépassée

Elle est plus affalée qu'assise contre le grand coussin qui soutient son dos. Ses cheveux s’étalent en longues flammes rousses, encadrant un visage du même blanc que les draps. Elle se refuse à bouger, n’en peut plus, n'y croit plus, se consume dans l’attente angoissée de la vague suivante. Ma main se veut légère sur son ventre, je sens le crescendo puis l’apaisement de chaque contraction, ma voix bat la mesure de sa respiration. Mes yeux rivés aux siens, je souffle, masse, encourage. Mais plus rien n’y fait, anéantie par la douleur, elle demande grâce. Je tente un nouvel examen, espérant lui annoncer une dilatation bien avancée mais il n’en est rien, elle est à 3 cm…

Cela se passe il y a longtemps, au sein d’une maternité réputée pour la qualité de sa préparation et de son accompagnement. La péridurale ne s’est pas encore banalisée et les mères qui accouchent en ce lieu comptent sur nos forces conjuguées pour traverser la tempête.

L'analgésie me semble la seule issue après ces heures de combats. J’appelle le médecin car il me faut son aval pour requérir l’anesthésiste. Il vient, procède à un rapide examen, annonce son verdict «d’accord pour une péridurale mais c’est encore trop tôt, il faut attendre 5 cm de dilatation».

Sur ces paroles lapidaires, il quitte la chambre. Désemparée, je mets quelques secondes à réaliser ce qui vient d’être dit avant de courir à sa poursuite, révoltée par cet abus de pouvoir. Rien ne justifie d'attendre. Je veux, j’exige qu’on la soulage là, tout de suite ! Dans un demi-sourire il affirme «fais-moi confiance !» et s'en va. Il est chef de service, je viens d’être embauchée. Combat inégal.

Je retourne auprès d’elle, résolue à la soutenir jusqu'au geste salvateur.
Mais, alors qu'elle perdait pied, submergée par la douleur, je la découvre en train de refaire surface. Dans l'attente imposée de l'analgésie, elle trouve une nouvelle énergie. Son visage s’apaise, sa respiration se pose, son regard s'éclaire. Nous poursuivons notre chemin commun, elle souffle, je l’accompagne. Tout est redevenu plus facile…

Le travail progresse et la dilatation exigée pour poser la péridurale est atteinte. Je la propose, elle n’en veut plus. J’insiste un peu, poussée par mon désir de démontrer au médecin qu’il a eu tort, que ce délai imposé n’a rien changé.
Mais il a eu raison. D'analgésie il n’est plus question et elle accouchera un peu plus tard, dans une sérénité retrouvée.

Expérience fondatrice, tant de fois racontée en préparation, tant de fois présente à mon esprit en salle d’accouchement, lorsqu'une mère m’assurait qu’elle ne pouvait aller plus loin.
Je sais depuis les ressources insoupçonnables d’une femme en travail.

Mais comment rassurer celle qui se décourage ? Comment l'aider à puiser au fond d'elle-même l'énergie dont elle se sent démunie ?  Il faut se garder de franchir la marge étroite entre convaincre et imposer.  Et si elle affirme que non, que ce n’est plus possible, que je ne me rends pas compte, que c’est trop dur, qu’elle a trop mal... je ne peux que m'incliner et appeler l’anesthésiste.

Reste la pensée fugace qu'il aurait pu en être autrement.

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25 janvier 2010

Terra incognita

Elle est en train de pousser. Comme souvent, le peu de sensations amenées par la descente du bébé dans le vagin la laisse perplexe. La brulure de la dilatation périnéale n’est pas encore perceptible.
Elle doute et se décourage.
Elle imaginait la progression du bébé violente et douloureuse. Le relatif silence de son corps la convainc que rien ne se passe.

Pourtant son petit n’est pas loin. A chaque poussée, la tête avance, laissant entrevoir un peu de peau claire et plissée. Lorsqu’elle cesse ses efforts, son enfant repart en arrière et la vulve se referme.

Mes paroles rassurantes n’y font rien, elle ne croit pas à l’imminence de la naissance.

Entre deux contractions, je lui propose d’aller toucher son bébé pour s’assurer qu’il est tout près. Timidement, elle glisse un doigt dans son vagin et bute immédiatement sur le crane.
Son regard m’interroge. 
Je ne dis rien, souhaitant la laisser réaliser par elle-même. Déçue par mon silence, elle m'interpelle «et alors ? »

Je comprends à cet instant que jamais elle n’a du s’autoriser à toucher son sexe. Ignorante de son anatomie, elle ne sait quel espace devrait se trouver sous son majeur. Il lui est impossible de repérer ce qui est différent, cette butée qui signe la présence de son enfant.

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17 janvier 2010

Point de vue bis

Dans le vécu d’un accouchement, ce n’est pas tant la réalité des actes que l’accompagnement qui en est fait qui importe. "Bien accompagnée, on peut vivre sereinement…"  Mon ellipse a manqué de clarté mais c’est pourtant cela que je voulais souligner. Un accouchement difficile peut être transfiguré par une présence attentive, une naissance aisée peut devenir cauchemardesque parce que mal accompagnée.

Cette jeune femme souhaitait accoucher le plus naturellement possible. Elle y avait longuement réfléchi, s’y était préparée. Il n’était pas dans ses attentes de vivre l’enchainement péri/synto/forceps/épisio. Il n’était pas dans les projets de l’équipe de le lui imposer. Les circonstances ont fait que cela est devenu nécessaire et chacun s’y est adapté.
C’est aussi de la responsabilité des sages-femmes que d’aider et soutenir une femme devant renoncer à l’idéal projeté pendant la grossesse.

Il est vrai que certains établissements pêchent par une surmédicalisation systématique (une étudiante me racontait récemment avoir entendu une sage-femme s’alarmer «comment veux tu qu’elle arrive à pousser, elle n’est pas sous synto ?»)
Mais ne nous leurrons pas, la nature ne fait pas toujours bien les choses et l’intervention du médical peut s’avérer indispensable. Toute assertion inverse confinerait à l’irresponsabilité.

Il faut cependant souligner que le recours à la péridurale modifie la physiologie de l’accouchement. Dans le récit précédent, l’enchainement des actes n’est peut-être pas étranger à la demande d’analgésie.

Quand bien même, faudrait-il exiger le sacrifice des mères lorsqu’elles se sentent dépassées ? De quel droit  imposer à une femme de supporter ce qui lui devient insupportable ?

Il n’y a pas de réponse unique, pas d’accouchement idéal, pas de comportement maternel à modéliser. Chaque histoire est singulière. Chacune mérite toute notre attention et notre absence de jugement.

Ne tombons pas dans les travers du monde médical imposant trop souvent ses certitudes sans nuance. Rien n’est plus dangereux que la conviction de savoir ce qui est bon pour l’autre.

 

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15 janvier 2010

Point de vue

Radieuse, son tout petit dans les bras, elle explique en détachant chaque syllabe 
«
J’ai eu un accouchement I-DE-AL ! Ca n’aurait pas pu mieux se passer.
Bon d’accord, l’anesthésiste m’a piquée deux fois pour la pose de la péri et il a dit qu’il n’était pas certain d’y arriver mais finalement, je l’ai eu ma péridurale.

Pareil pour la perfusion, la sage-femme a eu du mal à trouver une veine mais c’est pas de sa faute hein. Je suis difficile à piquer !

Elle a bien marché la péridurale, d’ailleurs le forceps s’est très bien passé.
Oui, j’ai eu un forceps parce que le cœur du bébé ralentissait.  Il a juste été aspiré et un peu oxygéné à la naissance mais rien de grave hein !

Evidemment avec le forceps, j’ai eu une épisiotomie, mais ça tire à peine
».

Idéal vous dis-je…

Sans ironie aucune, je constate combien l’accompagnement est essentiel, permettant ensuite à cette jeune mère d'évoquer avec une  sérénité non feinte un accouchement apparaissant bien laborieux.

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08 janvier 2010

Top départ

Elle termine son travail sous péridurale. Ses perceptions sont émoussées par l'anesthésie et elle ne ressent pas la pression de l'enfant. Il y a presque une heure, la sage-femme a pourtant confirmé la dilatation complète du col. Depuis, le bébé a progressé à la seule force des contractions. On devine le sommet de son crane et la sage-femme annonce qu'il est temps de pousser. La naissance est proche.

Pas de brancardage au pas de course, d’échanges de regards inquiets, de bip sonores venant rythmer le temps écoulé, de consignes énoncées d'un ton sans appel, toutes choses si coutumières aux fictions télévisées qu'elles ont envahi l'imaginaire parental.

L’ambiance est au contraire paisible. Seules deux professionnelles sont présentes en salle de naissance, la sage-femme et l’aide soignante. Elles parlent peu, encouragent la mère dans ses efforts de poussée par quelques paroles prononcées doucement. Le son du monitoring est baissé, la lumière tamisée.

Ambiance si sereine et si différente de ce qu’il avait imaginé que le père se penche vers la sage-femme et lui chuchote «Qu’est ce qu’on attend pour commencer ? »

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03 janvier 2010

Renouveau

Elle prépare la naissance de son troisième enfant.
Préparation sereine, les deux précédents accouchements se sont passés sans aucune difficulté, sans douleur et même quasiment sans perception. Pour le second elle s’endormait dans l’eau chaude de la baignoire et son homme a du la porter sur le lit de naissance. Quelques instants plus tard, son bébé était dans ses bras.
Cette absence de sensation m’interroge et, tout au long de sa grossesse, je suggère des pistes pour l’aider à en comprendre le sens. Vainement.

Je passe la voir à la maternité le lendemain de cette troisième naissance. Elle me la raconte avec bonheur, décrivant avec forces détails les contractions, la douleur… « qu’est ce que j’ai eu mal ! » me répète t-elle en boucle avec un sourire éclatant.

Je tente de préciser «tu as senti plus de choses, mieux perçu la descente, eu envie de pousser?» 
« Oui, oui, bien sur, mais qu’est ce que j’ai eu mal…
»

Je reste décontenancée par l’apparente contradiction entre son évidente satisfaction et la description de sa douleur intense. 

Quelques jours plus tard, finalement perplexe devant ce paradoxe, elle souhaite en discuter à nouveau.
Petit à petit, nous élaborons ensemble une hypothèse. Tout chez elle est strict, maitrisé. Rien ne dépasse, rien de la déborde, sa coupe de cheveux, ses vêtements, sa façon de parler, d’être, tout est sous contrôle. Son métier, exercé avec passion, nécessite également beaucoup de rigueur, de maitrise de soi.
N'était-ce pas la première fois qu’elle se laissait déborder ?
Est ce que le "plaisir" de cette douleur ne résidait pas là, dans la découverte du lâcher prise, de la perte de contrôle ?

Deux ans plus tard, au cours d’un après-midi printanier, un coup de fil interrompt une consultation. C’est elle.
Elle souhaite simplement me confirmer que notre hypothèse était la bonne. Depuis cet accouchement, un champ d’expériences inédites, nouvelles sensations, débordement d’émotions s’est ouvert à elle.
Une autre vie.

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29 décembre 2009

De haut

C’est mon premier poste en maternité. J’y arrive forte de mon beau diplôme obtenu tout récemment …et sans aucun recul sur ce qui m’a été enseigné. Si j’ai su prendre conscience de l’inhumanité de notre accompagnement, j’ai foi en la faculté de médecine et je ne saurai  mettre en cause ce qu’elle m’a transmis. Depuis quelques années, nous assistons à des débats plus ouverts, des controverses laissant la place au doute, d'éminents professeurs avouant ne pas détenir toutes les clefs… A l’époque, les choses étaient affirmées sans nuance. La faculté savait et nous devions nous plier sans broncher à ses enseignements.

Parmi ceux-ci, un adage assurant qu’un premier enfant doit s’engager dans le bassin bien avant l’accouchement et qu’une primipare arrivant en travail avec un bébé haut est quasi promise au bloc opératoire.

Ce soir là, je la reçois, cette jeune primipare à la présentation haute que l’on m’a décrite. Je «sais» donc que son bébé ne descendra pas et que cela finira en césarienne.
Mais elle arrive juste et n’a de contractions que depuis deux heures… son col est à 3 centimètres et en dehors de ce bébé haut perché, je n’ai rien qui justifie de nous précipiter. Par ailleurs, je travaille au sein d’une maternité respectueuse de la physiologie, soucieuse de ne pas médicaliser inutilement et je devine le sourire goguenard du médecin qui accueillerait ma demande de césarienne immédiate.

Je veux ménager cette jeune femme et la préparer progressivement à « l’échec » annoncé…  Je souligne donc combien son  bébé reste haut, prévient que la dilatation sera certainement très lente.
Heureusement, ma jeunesse doit l’impressionner plus que mes paroles et elle ne tient aucun compte de mes avertissements. Deux heures plus tard, elle a envie de pousser et est effectivement à dilatation complète.

Le bébé est toujours haut, c’est, je crois, la poche des eaux qui a permis la dilatation du col.
Il m’est impossible de l’envoyer au bloc opératoire sous le simple prétexte que son enfant est à peine fixé dans le bassin. Il faut au moins tenter de le faire descendre mais je reste convaincue que ce petit ne pourra pas naitre seul et qu’au mieux il aura besoin de l’aide du forceps - la dilatation rapide ayant quelque peu tempéré mon pessimisme...

Toujours soucieuse de préserver cette mère et de la préparer à l’irruption du médical, forceps ou césarienne, j’explique à nouveau que le bébé reste haut et que la poussée sera surement laborieuse.

Le souvenir est flou et je ne sais plus combien de contractions ont été nécessaires. Je me rappelle simplement de ce bébé rapidement descendu, posé sur le périnée maternel, de cette tête brune se dégageant facilement, du visage radieux de sa maman, de ses mains se tendant pour l’attraper et le remonter vers elle.

Cela n’a duré que quelques minutes.

Précieuse leçon reçue ce jour là ; ne jamais confondre vérité statistique et parcours individuel.

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08 décembre 2009

Rugissante

Elle vient de rompre la poche des eaux dans le bain qui l’aidait à se relaxer. Le ressenti différent la fait quitter l’eau chaude. Désireuse de connaitre où en est sa dilatation, elle vient s’allonger sur le lit le temps de l’examen,  rapide toucher vaginal pour confirmer l’avancée du travail, écoute du cœur foetal.  Tout va bien, elle est à 7 cm et son petit attend tranquillement sa sortie du monde utérin.

Une fois ces quelques gestes accomplis, je ne lui propose pas explicitement de se relever tant il est évident qu’elle fait comme bon lui semble. C’est sans compter le conditionnement insidieux qui laisse penser aux femmes que l’on s’allonge pour mettre au monde.
La contraction suivante semble plus douloureuse et inconfortable. Ne voulant pas l’influencer, je reste silencieuse mais une nouvelle contraction la voit se tendre de façon asymétrique, une main repoussant son genou, le dos très étiré sur la flanc droit pendant que sa jambe gauche se fléchit. Le lit bloque ses mouvements et je l’encourage à en descendre.

Elle se lève et commence à marcher dans l’espace restreint délimité par les divers équipements imposés en salle de naissance, lit, chariots de matériel, monitoring, etc … Elle marche à petits pas lorsque une nouvelle contraction survient.
Alors, fléchissant les jambes, mains posées sur les genoux, bras tendus, dos étiré, tout en décrivant de larges cercles avec son bassin, elle se met à rugir. Venant de sa gorge serrée, un seul mot se répète « desssscend, desssscend, desssscend ».
Mes mains sur ses épaules,  je bouge avec elle, l’accompagnant dans son déhanchement.

Une autre contraction et le son, plus retenu encore, laisse penser que la poussée n’est pas loin. A la suivante, elle poursuit le même mouvement mais le chant guttural sort d’une gorge encore plus serrée.

Un dernier rugissement, la tête apparait et je n’ai que le temps de tendre les bras pour accueillir un bébé qui glisse rapidement au son de la voix maternelle…

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01 décembre 2009

Incomprise

Elle arrive à la maternité, silencieuse, effacée, toute de noir vêtue.
Régulièrement, son souffle long signale le travail utérin. Je l’accompagne en salle de naissance, l’encourage à trouver la position qui lui convient, à ne pas se laisser happer par le lit qui trône au centre de la pièce. Elle souhaite marcher et tourne en rond dans cette salle un peu trop petite. Je reste à ses cotés, dans l'attente du retour de son homme parti chercher quelques affaires.  Elle m’apparaît concentrée, sereine. Les deux mains plaquées sur les reins, elle s'immobilise et respire avec application à chaque contraction puis reprend sa lente déambulation.

Soucieuse de ne pas la déranger, je reste immobile et silencieuse, l’encourageant d’un sourire, d’un regard.
Elle passe et repasse lentement devant moi. Cela fait bien une demi heure que nous sommes ensemble, elle concentrée sur sa respiration, moi attentive à ne pas la troubler.

Soudain, elle s’arrête, son visage se crispe. Me lançant un regard plus que noir, elle rugit « CA MARCHE PAS VOT' TRUC ! »

Je comprends - tardivement - que son calme apparent n’est que façade. Ce que je prenais pour de la concentration n’était que résignation…  Sa colère salvatrice devant mon indifférence supposée lui permet d'appeler à l'aide.
Aide que je lui offre enfin, une fois ma conscience de sa douleur avivée.

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