Avis de tempête
Le temps est à l'orage. Au départ, un court texte dans la dernière revue de l'Ordre (en page 6) arrivée dans les boites à lettre des sages-femmes par une chaude journée d'été.
Pratique des accouchements à domicile
Le Ministère des Affaires sociales et de la Santé nous ayant récemment interpelé sur la pratique des accouchements à domicile programmés par des sages-femmes sans couverture assurantielle, il nous a semblé utile d’apporter les trois précisions suivantes :
• Il appartient à notre Ordre d’assurer la meilleure garantie possible aux usagers et aux professionnels et donc de rappeler qu’une couverture assurantielle est indispensable à la pratique des accouchements à domicile lorsqu’ils sont programmés.
• Les sages-femmes libérales sont tenues de souscrire une assurance destinée à les garantir pour leur responsabilité civile professionnelle qui est susceptible d’être engagée en raison des dommages subis par des tiers et résultant d’atteintes à la personne survenant dans le cadre de leurs activités
• Le manquement à cette obligation peut être sanctionné au niveau disciplinaire mais aussi au niveau pénal.
On a tous espéré que ça en resterait là. L'Ordre, bien obligé de jouer sa fonction de garant de la déontologie, s'en acquitte en faisant un bref rappel de la loi. Basta.
Dans les paragraphes suivants, je vous demande de pardonner les nombreuses parenthèses, nécessaires à la compréhension du dossier pour ceux qui n'y sont pas plongés au quotidien.
Car le dossier est complexe ; la grande majorité des sages-femmes pratiquant des accouchements à domicile n'est pas assurée pour cet acte. Les quelques exceptions sont celles qui pratiquent depuis des décennies et qui bénéficient de la reconduction annuelle et tacite d'un contrat vieux comme Hérode.
Pour les autres, plus récemment arrivées sur le marché, la situation s'est sacrément compliquée depuis l'année 2000, date à laquelle la dernière offre d'assurance pour la pratique de l'accouchement à domicile a disparu.
Puis ça s'est re-compliqué en 2002 avec la loi Kouchner venant imposer - très normalement - aux professionnels de santé d'être assurés pour leurs actes. Travailler sans assurance, c'est risquer l'interdiction d'exercice et la bagatelle de 45 000 € d'amende.
Les associations et syndicats de sages-femmes se sont mobilisés, les associations d'usagers également. De nombreuses démarches ont été entreprises que l'on peut résumer ainsi :
- Auprès des assureurs français. Aucun ne s'est montré intéressé; trop peu de professionnels concernés (donc peu de contrats potentiels) et des indemnisations possiblement onéreuses (évaluées à la très grande louche puisque même si les sages-femmes pratiquant l'AAD collectent leurs données, il leur est opposé que le risque est si faible qu'il est … incalculable !)
- Auprès des assureurs étrangers ensuite. Mais aucun n'a donné suite (la jurisprudence française et le montant des indemnisations parfois octroyées par les tribunaux les dissuadent de toute proposition).
- Les sages-femmes se sont ensuite tournées vers le BCT (bureau central de tarification) pour qu'il impose aux assureurs de les couvrir (sur le même principe que les assurances automobiles, si toutes les compagnies refusent de vous prendre en charge, le BCT désigne l'une d'elle qui est obligée de vous assurer). Le BCT est donc intervenu avec succès. Les assureurs ont été dans l'obligation de couvrir les sages-femmes.
Amère victoire !
Ils ont proposé une assurance au tarif des obstétriciens soit 19 000 € (en 2008). Pourtant les obstétriciens ne prennent pas en charge les mêmes situations (un accouchement à domicile suppose que tout se présente au mieux et qu'aucune intervention ne s'annonce nécessaire. Dans le cas contraire, il y aura transfert vers une maternité). Ils n'ont pas les mêmes revenus (l'UNASA annonce un revenu moyen 2012 de 91 297 € pour les obstétriciens et 24 697 € pour les sages-femmes). De plus, l'assurance maladie prend en charge jusqu'à 50% du coût de l'assurance des obstétriciens mais ne prévoit rien de tel pour les sages-femmes…
Le blocage dure donc depuis des années. Ce n'est pas faute d'alerter politiques (en 2010, un député s'était aventuré à poser une question au gouvernement, la réponse est "savoureuse"... ) et pouvoirs publics. Cette situation est connue de tous et de longue date. La cour des comptes l'avait d'ailleurs souligné en 2011 et je l'avais évoqué ici.
Il est donc particulièrement irritant que chacun fasse mine de découvrir cette impasse et de s'en émouvoir. En ce moment, les sages-femmes libérales reçoivent un courrier de l'Ordre leur posant deux questions :
- pratiquez vous des accouchements à domicile programmés ?
- si oui, êtes vous couvertes par une assurance ?
Qu'est ce qu'elles peuvent bien répondre mes collègues concernées ?
- être honnête et risquer l'interdiction d'exercice et une amende correspondant à deux ans de revenus moyens ?
- être honnête et s'engager à cesser les AAD pour être en règle ?
- mentir et nier ?
A quoi sert de poser une question dont on connaît parfaitement la réponse sinon à demander aux sages-femmes de se désigner coupables ?
Sortons de cette hypocrisie. Le coût de l'assurance ne peut être déconnecté des revenus de ceux qui la payent.
Je n'ai aucune idée de la capacité d'intervention de l'état sur les tarifs des assureurs mais deux autres options sont possibles et indispensables !
- revaloriser subséquemment l'accouchement. Le tarif actuel, 313.60€ pour la prise en charge de l'accouchement ET des visites à domicile de suivi de la mère et enfant pendant 7 jours, est une insulte au travail des sages-femmes. Rappelons aussi que l'assurance maladie qui oppose la convergence tarifaire (même acte = même tarif pour tous les professionnels) à nos demandes de revalorisation vient d'inventer un magique coefficient multiplicateur pour revaloriser le tarif accouchement des obstétriciens (cf ce courrier syndical).
- participer au financement de l'assurance des sages-femmes comme cela est fait pour les obstétriciens.
Toute autre attitude reviendrait à interdire aux femmes d'être accompagnée d'une sage-femme lors d'un accouchement à domicile…
PS militant
En tant que sage-femme solidaire de mes consoeurs, je vais répondre à ce courrier d'un ni oui ni non du plus bel effet (cf http://www.unssf.org/index.php?mact=CGBlog,cntnt01,detail,0&cntnt01articleid=220&cntnt01returnid=16) et j'encourage toutes les sages-femmes à faire de même.
En tant que femme et citoyenne, j'invite chacun à se poser la question du libre choix, du droit des femmes à disposer d'elles-même et du symbole que serait une interdiction déguisée de l'AAD. Un petit courrier à votre député ? (on peut même s'appuyer sur cet avis de la Cour Européenne des Droits de l'Homme)
Pub : 5e Colloque de la Société d'Histoire de la Naissance :
Naître à la maison, d’hier à aujourd’hui Châteauroux, les 21et 22 septembre 2013
Légitime défense ?
Le 14 décembre dernier, la Fédération Hospitalière de France communiquait sur la pertinence des examens et actes médicaux. Parmi les "mis en cause", la césarienne, mode de naissance d'un enfant sur cinq.
En mars 2009, la FHF avait déjà produit un rapport consacré aux césariennes, notant un taux d'intervention toujours en croissance (+ 1.4% en 5 ans) et une pratique plus fréquente (+1.9%) dans les maternités de type I en secteur privé (21.5 %) qu'en secteur public (19.6%).
Les derniers chiffres annoncés par la FHF confirment leurs premières conclusions. Le taux de césarienne augmente encore légèrement : 20.1%en 2007, 20.23%en 2009. La différence entre maternité privée et public de type I se creuse : + 2.3%. Saluons au passage le bel effort d’une clinique parisienne, également de type I, qui voit baisser son taux de presque 6 % en 2 ans... passant de 43,3% à 37,7 %.
Le secrétaire général du Syngof (Syndicat des gynécologues-obstétriciens) a réagi : «Je tiens tout d’abord à vous rappeler que les honoraires d’un accouchement sont cotés à l’identique avec une césarienne en secteur privé. Que la naissance se passe par les voies naturelles ou par césarienne il n'en coûte pas plus à la Sécurité sociale ».
Ce n'est pas la stricte vérité … Les honoraires du médecin sont effectivement les mêmes quel que soit le mode d’accouchement. Mais la Fédération de l'Hospitalisation Privée communiquait l’an dernier sur ses tarifs (en épinglant le secteur public…) et annonçait elle même des chiffres différents pour un accouchement (2 774,75€ ) et une césarienne (3 234,21€). Le coût pour la sécurité sociale n’est donc pas identique.
Je ne peux guère analyser plus loin car les calculs des tarifs en GHM et autres PMSI me sont particulièrement impénétrables… On peut imaginer cependant quelques frais supplémentaires pour l’assurance maladie car une intervention chirurgicale nécessite a priori un peu plus de suivi, d'examens complémentaires et traitements qu'un banal accouchement.
Mais des motivations autres que financières interviennent. Et là ce n’est pas moi qui le dit mais le Figaro, qui n'a pourtant pas la réputation d'un média hostile aux médecins. «Un bon connaisseur du monde de la santé souligne malgré tout que d'autres raisons peuvent expliquer les césariennes. Elles sont «pratiques» pour l'obstétricien quand elles sont programmées - en journée et en semaine. Et quelques cliniques se sont constitué un véritable «marché» en répondant toujours favorablement aux demandes des futures mamans que l'accouchement par voie basse inquiète.»
Il est effectivement plus simple d’organiser une césarienne qu’un accouchement à une heure dite...
Quant à répondre favorablement à la demande, encore faudrait-il se préoccuper de ce qu’elle couvre réellement. Laissons d'abord aux femmes l'espace et le temps de livrer leurs peurs, fréquent amalgame de fantasmes et d'idées reçues, afin qu'elles puissent s'en libérer.
Le secrétaire du Syngof ajoute "Si un taux croissant de césariennes est constaté, il est surtout la conséquence de conduites «défensives» des obstétriciens dont la couverture assurantielle reste insuffisante"
Que devons nous comprendre ? Il ne s’agirait donc pas de "bonnes pratiques" mais d’être inattaquable devant les tribunaux : «J’ai fait le maximum » ?
Soit la meilleure thérapeutique est réellement la césarienne et l’assurance n’a rien à voir la dedans.
Soit elle est autre et l’on choisirait sciemment de ne pas s'y conformer par souci de risque judiciaire.
Ainsi résumé, ça refroidit non ?
Allez, je l'avoue, ce raccourci brille par sa mauvaise foi. La médecine ne répond pas à une logique mathématique binaire et toute décision mêle analyse, expérience, probabilités, psychologie et bien d'autres facteurs encore.
La FHF n’est pas non plus exempte de critiques car les solutions préconisées sont surréalistes. « Le Pr Mornex, qui a dirigé son groupe de travail sur la pertinence des actes, prône des «bonnes pratiques opposables» - en clair, ne plus rembourser les examens qui ne correspondent pas aux préconisations qui font consensus au sein de la communauté médicale. «Mais elles doivent être opposables aussi en cas de conflit juridique»
Ne pas rembourser des actes quand ils ne correspondent pas au consensus, cela reviendrait à faire payer aux patients les excès de zèle des praticiens !
Quand aux préconisations opposables en cas de conflit juridique, autant annoncer le calcul par ordinateur de toute décision médicale : Grossesse banale: taper 1 / vous avez un facteur de risque : taper 2 / vous croulez sous les facteurs de risque : taper 3 et l'informatique décidera …
La décision médicale ne se prend pas en suivant un consensus, même s'il aide à éclairer nos choix, mais en prenant en compte l’ensemble des éléments médicaux, psychologiques, sociaux…
Il est certain que l'envahissement du médico-légal nous conduit à verrouiller nos dossiers, non dans le but de mieux soigner mais dans celui de nous protéger.
Il est vrai que les recours en justice sont en augmentation.
Mais la première prévention de ces excès ne serait-elle pas un dialogue honnête entre soignant et "soigné" ?
PS : je me répète.. cf ce billet
Demande au Père Noël
François Brottes, député socialiste, vient de déposer un cadeau au pied de notre sapin en réclamant la possibilité pour les sages-femmes pratiquant les accouchements à domicile d’avoir accès à une assurance à tarif décent.
Beau geste qui aurait gagné à se montrer précis. Il évoque un coût de 25 000 € dont 6000 € pris en charge…
Les obstétriciens bénéficient depuis 2006 et à certaines conditions d’une subvention allant de 55 % à 66% (plafonnée à 12000 €) du montant de leur prime.
Hélas, les sages-femmes n’ont droit à aucune aide leur permettant de réduire le coûtde leur responsabilité civile professionnelle pour la pratique des accouchements. Les tarifs, parfaitement raisonnables pour l’exercice en maternité - entre 200 et 1200 € selon les assureurs - grimperaient à 19 000 € pour les naissances à domicile.
Pourquoi ce conditionnel ? Parce que bien évidemment aucune sage-femme n’a les moyens de verser une telle somme. Le bureau central de tarification, saisi en 2008, était dans l’obligation de nous trouver une assurance. Il s’y est conformé, mais en imposant ce tarif exorbitant.
Rappelons que l’accompagnement global* de la naissance, corollaire de l’accouchement à domicile, fait qu’une sage-femme ne peut raisonnablement s’engager pour plus d’une cinquantaine d’accouchements annuels. Cela revient à dire que la totalité de la rémunération (312.70 € pour le suivi de l’accouchement et des 7 jours suivants) ne permet même pas de financer l’assurance !
Je me sens donc en parfait accord avec ce député lorsqu’il affirme que « que les tarifs prohibitifs proposés en France viennent de fait interdire cette pratique » et qu’il interpelle notre nouvelle secrétaire d'Etat à la Santé, Mme Nora Berra, pour « connaître les dispositions qu'elle entend prendre pour évaluer la pertinence de la pratique de l'accouchement à domicile, et permettre que cette option reste offerte aux mères qui le souhaitent ».
Evaluer cette pratique en analysant les données françaises est réclamé depuis longtemps par les sages-femmes. Les études réalisées dans d'autres pays nous donnent raison mais curieusement, leur validité ne traverse pas la frontière.
A l’inverse, un certain nombre de publications étrangères récentes mélangeant allégrement accouchements programmés à domicile et accouchements inopinés, suivis par une sage-femme ou sans assistance médicale, aux résultats évidement mauvais, sont largement relayés…
Au pied du sapin, je ne demande aucun passe droit, aucun arrangement… Pouvoir compter sur l’honnêteté de nos partenaires institutionnels et médicaux serait un superbe cadeau.
*Accompagnement global : une même sage-femme assure la totalité du suivi, du début de la grossesse aux suites de couche.
