21 septembre 2010

Incongru

Elle évoque son séjour à la maternité après la naissance de son premier enfant et revient sur un incident qu'elle qualifie de mineur.
Le jour de son départ, un médecin est passé la voir. Il est entré dans la chambre à l’instant même où, sortant de la douche, elle laissait tomber la serviette humide à ses pieds pour commencer à s’habiller.
Interrompue par l’arrivée intempestive de l’obstétricien, habituée à la brièveté de ces visites, prévoyant qu’il allait l’examiner, elle n’a osé prendre le temps de se couvrir.

Pressé ? Gêné ? Indifférent ?  Il a commenté retour à domicile et prescription de contraception comme si de rien n’était. Elle est restée ainsi, debout et dévêtue, à faire mine de l’écouter, l'esprit envahi par l’incongruité de sa nudité.

Elle s’amuse maintenant de cet épisode.
Il n’empêche ; dans l’imminence de son prochain accouchement, une priorité s’impose à elle : s'offrir un peignoir de bain.

Posté par 10lunes à 08:25 - - Commentaires [5] - Permalien [#]
Tags : ,


19 septembre 2010

Sécurité maximale

M'énerverais-je trop facilement ? La sécurité maximale, c'est ce qu'évoque une sage-femme dans ce billet à visée "pédagogique". Sa rédaction m'apparait singulièrement anxiogène.

Est-il possible pour une femme enceinte découvrant la longue liste des pathologies à dépister et leur cortège de complications probables - pardon ! - possibles, de résister à l'idée de décrocher immédiatement son téléphone pour obtenir en urgence un rendez-vous avec le spécialiste ad hoc susceptible de lui prescrire quelques nouveaux examens complémentaires afin de l'assurer que, pour le moment, enfin dans l'immédiat, aucun danger majeur ne la guette??? 

Une fois l'anxiété bien installée, les parents demanderont avec insistance à être rassurés... Nous vérifierons donc à nouveau. En répétant et multipliant les examens, la probabilité de tomber sur les 0.5g/dl d'hémoglobine manquant, la très discrète hyperéchogénicité intestinale, le col perméable à l'orifice externe (on s'interroge alors sur ce qui se passe en interne), l'extrasystole isolée du rythme cardiaque fœtal, la probabilité donc de tomber sur n'importe quoi de pas tout à fait "normal" augmente inexorablement ...

Après quelques vérifications supplémentaires venant creuser un peu plus un fameux trou ...nous rassurerons en ajoutant malgré tout pour couvrir nos arrières, "le risque zéro n'existe pas, on ne peut jamais totalement exclure une complication".

Vous avez dit stressés ?

Posté par 10lunes à 08:51 - - Commentaires [16] - Permalien [#]
Tags : ,

25 août 2010

Mépris

« Le comité de défense de la gynécologie médicale a certes été créé par des gynécologues mais aussi par des femmes inquiètes pour leur santé et celle des générations futures. (...) A l'heure actuelle, il ne reste que 1000 gynécologues pour près de 30 millions de femmes en âge de les consulter. (...) La moyenne d'âge des gynécologues médicaux aujourd'hui en exercice est de 57 ans. Et à chaque départ en retraite, ce sont des centaines de femmes qui se retrouvent sans suivi gynécologique. Sans compter les jeunes filles qui ne trouvent pas de thérapeutes car les consultations sont saturées et que les médecins ne prennent plus de nouvelles patientes.
La proposition de les remplacer par des sages-femmes et des infirmières pour la pilule, à des médecins pour le frottis ne va pas dans le sens d’une protection cohérente. La pose d’un spéculum n’a rien à voir avec celle d’un abaisse langue.
Dévoiler son intimité exige un endroit et un interlocuteur particuliers. C’est faire de cette médecine dédiée aux femmes une sous médecine et peu de cas des patientes ».

Ce texte d’anthologie est extrait d'un article paru dans la revue Prima de septembre 2010.
Si l’auteur de ces lignes (signées "la rédaction") avait voulu déclencher la fronde des sages-femmes et des médecins généralistes, il ne s’y serait pas pris autrement. Je ne sais pas qu’elle est son histoire et quels comptes tentent de se régler ainsi mais son article de soutien à la gynécologie médicale m'apparait bien maladroit !

Je laisse les médecins généralistes se défendre eux même en les assurant de toute ma solidarité.

Et me permets de faire à nouveau - piqure de rappel - une petite mise au point sur les compétences des sages-femmes.
La prescription de contraceptifs (et pas seulement de pilule) par les sages-femmes est possible depuis 2004 en postnatal, et pour toute femme en bonne santé depuis 2009. (Pour les infirmier(e)s, la situation est quelque peu différente puisqu' ils peuvent renouveler la prescription d’un médecin ou d’une sage-femme afin d’éviter qu’une femme ne se retrouve en panne de pilule).

Je rappelle aussi, pour répondre à la louable préoccupation de cohérence, que les sages-femmes pratiquent les frottis. Dans un autre paragraphe de l’article, il est précisé que le nombre de cancer du col de l’utérus a été divisé par 4. Ces résultats seraient-ils liés au type de diplôme du praticien réalisant le prélèvement ? Merci de bien vouloir nous faire partager le mérite de la prévention…

Et si l'on peut déplorer mon inexpérience en matière d’abaisse langue (!), la pose d’un spéculum est un geste banal pour une sage-femme.

Dois-je enfin m’attarder sur "l’endroit et l’interlocuteur particuliers" nécessaire au dévoilement de son intimité ? Il me semble que nous sommes des interlocuteurs très spécifiques et très habituées à l’intimité des femmes…

Que l'on ne se méprenne pas, je ne souhaite pas la disparition des gynécologues médicaux. Je suis heureuse de pouvoir faire appel à des médecins référents, prenant le relai pour les situations complexes dépassant mes compétences. Je demande simplement que l’on réexamine les rôles respectifs de chacun pour une collaboration efficace.
La sage-femme peut être une interlocutrice de "première ligne", parfois moins intimidante pour la jeune fille qui vient se renseigner sur une première contraception, plus facilement accessible pour la femme dont elle a suivie la grossesse. Comme nous le faisons au quotidien pour l'obstétrique, nous nous assurons de la physiologie d'une situation donnée, et dépistons ce qui pourrait faire basculer dans la pathologie. Notre rôle s'arrête précisément là.

Ce n'est pas de la "sous médecine" que de prendre le temps du dépistage et de l'accompagnement. Ce n'est pas faire "peu de cas des patientes" que de s'appuyer sur la prévention et l'écoute.

Mesdames (et Messieurs ?) de la rédaction Prima, je ne vous salue pas !

Posté par 10lunes à 08:15 - - Commentaires [18] - Permalien [#]
Tags : , ,

06 août 2010

Mauvaise grâce

Elle est assise en salle d’attente, je la salue et l’invite à me suivre mais elle ne se lève pas. Brandissant son agenda, elle annonce que l’un des rendez-vous fixés devra être déplacé.
«Aucun problème, allons nous installer et nous verrons cela ensuite».
Elle reste immobile et insiste. Cédant à son obstination, j’ouvre le carnet de rendez-vous mais elle ne sait plus quelle séance elle souhaite décaler. Elle consent finalement à entrer dans le bureau de consultation mais son peu d'empressement m’apparait déjà comme une première alerte.

Elle décrit des fuites urinaires quotidiennes et importantes. Jeune, une grossesse et un accouchement sans problème suivis de séances de rééducation périnéale, pas de tabac, pas de surpoids, pas de sport intensif… je ne retrouve aucun facteur de risque.

Quelque peu déconcertée, je lui demande de détailler les situations déclenchant ces fuites. 
- «Rien de précis, ca coule tout seul.
- Tout seul, vraiment, il ne se passe rien ?
- Si, si, quand je tousse ou quand j’éternue.»

Je crois un instant tenir mon diagnostic et note doctement dans son dossier "IUE* (toux, éternuement)".
Mais elle reprend «souvent aussi, ça coule tout seul».

Je tente de mieux cerner ses symptômes en posant des questions précises mais ses réponses se font de plus en plus hésitantes.
J'expose les causes possibles, une incontinence d'effort, une fistule entre vessie et vagin - fort peu probable - ou tout simplement des sécrétions vaginales abondantes. Pour établir le diagnostic, je lui propose d'observer ce qui se passe de façon plus attentive pendant quelques jours et de réaliser un test en colorant ses urines afin de déterminer avec certitude l'origine de ses pertes.

Ses yeux s'écarquillent. A la réflexion, elle penche, elle est quasi certaine, qu'il s'agit de pertes blanches. Je souligne que nous devons cependant traiter les fuites à la toux et l'éternuement. Finalement, ça ne lui arrive que rarement, «à peine une fois par trimestre» affirme-t-elle avec assurance.

En moins d’une demi-heure, nous voilà passées d'une incontinence urinaire majeure à des secrétions vaginales physiologiques - bien que profuses - et d'exceptionnelles fuites vésicales.
Le traitement se montre d’une rare efficacité !

J’évoque alors la possibilité de rééquilibrer la flore vaginale afin de diminuer les secrétions.
«Si ça marche, est ce que j’aurai quand même besoin de rééducation ? »
Difficile à affirmer puisque je n’ai encore fait aucun examen clinique. Mais devant son évidente réticence, je lui propose d'attendre la fin du traitement avant de me rappeler. Elle pourra alors juger de la nécessité des séances.

Elle s’empare de mon ordonnance avec joie et s'enfuit à pas rapides.

Je résiste à l’idée d’annuler tout de suite la série de rendez-vous. Je vais attendre qu’elle ne me rappelle pas …

*IUE : incontinence urinaire d'effort

Posté par 10lunes à 08:40 - - Commentaires [5] - Permalien [#]
Tags : , ,

13 avril 2010

Le savant

Il sait !
Rien de ce qui vous arrive ne lui échappe. Tant que vous vous en remettez à lui, totalement confiante en son diagnostic, docile et admirative devant tant de science, il est charmant.
Relation cordiale, mais relation soignant /soignée (dominant/dominée ...) bien évidemment.

C’est dans ce registre que s’est déroulée sa première grossesse. Souffrant d’une pathologie chronique complexe venant compliquer sa maternité, elle s’est soumise sans broncher aux différentes consignes, contrôles réguliers, multiples examens complémentaires, rendez-vous préconisés avec de nombreux spécialistes. Rien d'autre ne comptait que mettre au monde son enfant dans les meilleures conditions pour lui, quel qu’en soit le prix pour elle.
Elle attendait impatiemment chaque consultation avec son obstétricien, appréhendait son verdict, repartait apaisée après la sentence rassurante. La science avait parlé.

L'accouchement a été difficile, travail laborieux et douloureux mais plus rien n'avait d'importance, son petit allait bien.

A nouveau enceinte deux années plus tard, elle revient en toute confiance vers le même praticien. Forte de l’expérience passée, elle comprend mieux les contraintes liées à sa maladie, les effets de celle-ci sur la grossesse, les éléments à surveiller.

Les mois passant, elle se sent déroutée par le suivi proposé qui lui apparait bien laxiste comparé au premier. Elle surveille les résultats de ses bilans, s’inquiète de certains chiffres et réclame une consultation supplémentaire qu'elle obtient avec difficulté.
Ses inquiétudes sont balayées de trois mots,"tout va bien".

Un peu court. La première fois, on lui prédisait les pires complications, cette fois-ci, il n’y aurait qu'à laisser faire. Elle peut imaginer que l’expérience acquise modifie la prise en charge actuelle mais souhaite se l’entendre préciser clairement.

Elle insiste donc et s’aventure à demander des explications, à souligner ce qui lui apparait incohérent dans son suivi. Le savant avenant se sent-il alors déchu ? Il tonne à nouveau "tout va bien !"  déjà debout pour la raccompagner à la porte, lui signifiant ainsi qu'il refuse de s’attarder sur ses questionnements.

Dépitée, elle revient la fois suivante accompagnée de son homme, afin de se sentir plus forte et d’oser affirmer ce qui ne lui convient pas. Elle parle mais le médecin ne veut rien entendre. Elle s'obstine. Furieux de son insistance, il annonce d'un ton sans appel qu'il va la confier à un autre de ses collègues, "puisque elle ne lui fait plus confiance" ...

Louable attitude qui permettra à cette femme de trouver écoute et réponses auprès d'un médecin plus enclin au dialogue mais qui lui fera aussi - résultat collatéral - quitter l’anonymat.
Dans les couloirs de la consultation, chacun désormais la reconnaitra et la saluera par son nom, soulignant ainsi que l'histoire de sa rébellion a fait le tour du service.

Posté par 10lunes à 07:52 - - Commentaires [7] - Permalien [#]
Tags : , , ,


31 mars 2010

A son corps défendu

Il est comte, vicomte ou marquis je ne sais plus mais il a pris soin de me faire savoir sa noble ascendance… Plutôt jeune, plutôt avenant.
Il l’accompagne à tous les rendez-vous, plein d’attention et de prévenance, aux petits soins pour elle.

Elle est extrêmement belle, extrêmement réservée et parle un français laborieux. Elle vient de l’autre bout du monde et porte leur enfant.

Belle histoire d’amour reliant deux pays, deux cultures, deux êtres humains.

Lors d’une consultation, je soulève la question de l’alimentation de cet enfant à venir. Avec ses mots maladroits, elle explique que dans sa famille, dans son pays, toutes les femmes allaitent leur bébé et qu’elle sera très heureuse de faire de même.

Il l’interrompt brutalement, et me lance, sans même la regarder «Il n’en est pas question, ça va lui abimer les seins et ses seins sont à moi».

Soudain le sentiment qu’il est allé faire son marché dans cet autre pays, ramenant comme un trophée la femme au corps parfait choisie avec soin.
Elle a baissé la tête.
Je tente de lui donner la parole mais elle s’est déjà rangée à ses arguments. Elle est sa propriété et cette évidence acceptée me glace.

Posté par 10lunes à 08:17 - - Commentaires [14] - Permalien [#]
Tags : , , ,

27 décembre 2009

Lobby

En guise de cadeau de Noël est tombée mardi la décision prise par le Conseil Constitutionnel de censurer (entre autres) l’article donnant le droit aux sages-femmes de prescrire le suivi biologique de la contraception.

Résumons pour ceux qui ne suivent pas :
En juillet 2009, la loi HPST reconnait la compétence des sages-femmes pour le suivi gynécologique de prévention et la prescription de la contraception. (déjà évoqué ici)
Curieusement, un amendement vient contredire cette compétence en nous déniant la possibilité de prescrire les bilans biologiques nécessaires au suivi de la contraception orale. Les médecins, pourtant bien représentés à l’assemblée nationale, ne semblent pas s’offusquer de cet illogisme criant.

Cette aberration devait être corrigée dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010. Les médecins ont alors, dans une unanimité touchante, crié aux loups et à la perte de qualité du suivi des femmes…

Au final, le Conseil Constitutionnel a déclaré cette disposition contraire à la Constitution.
Pour obtenir un banal examen sanguin, examen que nous prescrivons au quotidien dans le suivi des grossesses, il faudra aller voir son médecin.

Bilan pour la sécurité sociale :
17 € à la sage-femme pour faire de la prévention, envisager le moyen contraceptif le plus adapté et le prescrire.
22 € au médecin pour avoir droit à l’examen de sang qui va avec.

Ce qui fait, si je sais encore compter, 22 € inutilement dépensés …

Pourtant, aux yeux du Conseil Constitutionnel cet amendement n’avait pas sa place dans le projet car «ces dispositions n’ont pas d’effet ou ont un effet trop indirect sur les dépenses des régimes obligatoires de base ou des organismes concourant à leur financement»

Faisons les comptes :
58% des françaises étant - selon la disgracieuse formule consacrée - en âge de procréer utilisent la pilule comme moyen contraceptif (enquête BVA INPES 2007 )

Sont considérées "en âge de procréer" les femmes de 15 à 49 ans :
Les statistiques INSEE pour l’année 2006 donnent 12 707 069 femmes concernées.
Les projections INSEE pour 2010 sont de 14 605 196 (saluons la précision de ces chiffres !).

Une grossière moyenne de ces deux nombres nous donne 13 500 000 femmes de 15 à 49 ans dont 58 % vont prendre la pilule.
Cela fait donc 7 830 000 femmes, qui vont avoir besoin, si l'on suit les recommandations de la HAS, de deux bilans la première année puis d'un bilan tous les cinq ans.

Même en ne comptant qu'un bilan tous les 5 ans, cela implique 34 millions d’euros inutilement dépensés chaque année auxquels nous pourrions ajouter quelques autres dizaines de millions dus à l'écart entre le tarif des consultations de médecin ou de sage-femme.

Allez, je l'avoue, mes calculs sont entachés d'une mauvaise foi certaine ! Bien évidemment, toutes les femmes ne s'adresseront pas à une sage-femme pour leur contraception et ces chiffres doivent être revus, très fortement, à la baisse.

Il n'empêche ! Alors que le déficit public sert à justifier nombre de décisions impopulaires, j'enrage que le lobbying médical soit assez puissant pour faire délaisser une simple mesure de bon sens. Cela n'aurait certes pas bouché le trou de la sécu mais cette incohérence législative contribuera un peu à le creuser…

Médecins : 1 point / Sécurité Sociale : 0 / Santé des femmes ???

Posté par 10lunes à 12:17 - - Commentaires [5] - Permalien [#]
Tags : , ,

02 décembre 2009

Vocable

Elle raconte sa dernière consultation, hésite, cherche ses mots.
"Ensuite, il m'a posé un écarteur"
Pendant quelques secondes je me demande quelles pouvaient être la raison et la destination de cet écarteur... Puis tout s'éclaire :
"Vous voulez dire un spéculum ?"
Elle confirme, un peu confuse de son erreur de vocabulaire.
Je réponds que bien au contraire, le mot me semble bien choisi et beaucoup plus explicatif quant à sa fonction !

Posté par 10lunes à 12:20 - - Commentaires [2] - Permalien [#]
Tags :

14 novembre 2009

Arrogance

Nos amis les gynécologues doutent de la compétence des sages-femmes au point d’évoquer un « risque pour la santé publique » (à lire ici ...)

Quel est le motif d'une attaque aussi virulente ? Une proposition d'amendement venant corriger une curieuse anomalie dans un texte de loi.

Au mois de juillet dernier, la loi HPST est venue élargir les compétences des sages-femmes à la prescription de la contraception et au suivi gynécologique de prévention. Elargissement prévu à un « détail » près, nous pouvions prescrire une contraception orale mais pas son suivi biologique. En tout illogisme, celui-ci devait être demandé par un médecin.
Si la prescription de pilule est séparée de celle du bilan sanguin adéquat, comment s’assurer de l’absence de contre indication ? Des médecins se sont élevés contre nos nouvelles compétences mais personne n’a souligné cette incohérence, pourtant source potentielle d'une mauvaise prise en charge.
Ce silence pourrait laisser penser qu’il ne s’agissait pas de protéger la santé des femmes mais celle du porte monnaie des dits médecins craignant que nous venions marcher sur leur plates bandes… Je sais, j’ai parfois très mauvais esprit.

Par ailleurs, si « la prise en charge par les gynécologues médicaux de la contraception a permis de diviser par 4 la mortalité par cancer de l'utérus en 20 ans », c’est grâce à la généralisation du dépistage.
Les sages-femmes réalisent régulièrement examens des seins, frottis, touchers vaginaux, lors des consultations de grossesse ou du post-partum. Charge nous est donnée d’adresser la patiente à un médecin si nous suspectons une pathologie. Il s’agit donc de faire exactement la même chose en gynécologie que ce que nous pratiquons au quotidien en obstétrique, s’assurer de la normalité d’une situation, dépister les anomalies potentielles et savoir dans ce cas passer le relai au professionnel compétent.

Que nous nous devions d’être vigilantes, c’est évident.
Que la formation continue soit indispensable, bien entendu.
Que les pouvoirs publics se soucient plus de faire des économies que de préserver la santé des femmes, très certainement…

Mais dans certaines régions, obtenir un rendez-vous avec un gynéco prend souvent plusieurs mois et la prescription de pilule réalisée par le médecin traitant au détour d’une consultation pour un autre motif fait que l’examen gynécologique passe à la trappe.

Je m’offusque de lire que confier ce suivi de prévention aux sages-femmes ferait courir un risque pour la santé publique.

Le risque en santé publique, c’est cette arrogance médicale qui nous ravale au rang de simples matrones…
Et cette défiance qui pourrait nous pousser à dépasser nos limites de compétences par crainte de l’accueil qui nous sera donné lors d’une demande de relais.

Nous avons tous à gagner à travailler ensemble.
Mais y a des jours où c'est vraiment pas facile...

Posté par 10lunes à 11:49 - - Commentaires [18] - Permalien [#]
Tags : , ,

08 novembre 2009

Certifié conforme ?

Elle a 38 ans, a rencontré son compagnon, de 10 ans son ainé, il y a quelques mois.

Le désir d’enfant vient s’imposer à eux avec force.
Consciente que le temps lui est compté, elle prend rendez-vous avec sa gynécologue afin de mettre toutes les chances de son coté.

Le médecin la questionne « votre compagnon, il a déjà des enfants ? »
Un peu étonnée, elle répond que non, pas encore.
« Dommage, on aurait eu la preuve qu’il n’est pas stérile »

Posté par 10lunes à 15:03 - - Commentaires [3] - Permalien [#]
Tags : ,