09 septembre 2013

Avis de tempête

 

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Le temps est à l'orage. Au départ, un court texte dans la dernière revue de l'Ordre (en page 6) arrivée dans les boites à lettre des sages-femmes par une chaude journée d'été.

Pratique des accouchements à domicile
Le Ministère des Affaires sociales et de la Santé nous ayant récemment interpelé sur la pratique des accouchements à domicile programmés par des sages-femmes sans couverture assurantielle, il nous a semblé utile d’apporter les trois précisions suivantes :
• Il appartient à notre Ordre d’assurer la meilleure garantie possible aux usagers et aux professionnels et donc de rappeler qu’une couverture assurantielle est indispensable à la pratique des accouchements à domicile lorsqu’ils sont programmés.
• Les sages-femmes libérales sont tenues de souscrire une assurance destinée à les garantir pour leur responsabilité civile professionnelle qui est susceptible d’être engagée en raison des dommages subis par des tiers et résultant d’atteintes à la personne survenant dans le cadre de leurs activités
• Le manquement à cette obligation peut être sanctionné au niveau disciplinaire mais aussi au niveau pénal.

On a tous espéré que ça en resterait là. L'Ordre, bien obligé de jouer sa fonction de garant de la déontologie, s'en acquitte en faisant un bref rappel de la loi. Basta.

Dans les paragraphes suivants, je vous demande de pardonner les nombreuses parenthèses, nécessaires à la compréhension du dossier pour ceux qui n'y sont pas plongés au quotidien.

Car le dossier est complexe ; la grande majorité des sages-femmes pratiquant des accouchements à domicile n'est pas assurée pour cet acte. Les quelques exceptions sont celles qui pratiquent depuis des décennies et qui bénéficient de la reconduction annuelle et tacite d'un contrat vieux comme Hérode.
Pour les autres, plus récemment arrivées sur le marché, la situation s'est sacrément compliquée depuis l'année 2000, date à laquelle la dernière offre d'assurance pour la pratique de l'accouchement à domicile a disparu.
Puis ça s'est re-compliqué en 2002 avec la loi Kouchner venant imposer - très normalement - aux professionnels de santé d'être assurés pour leurs actes. Travailler sans assurance, c'est risquer l'interdiction d'exercice et la bagatelle de 45 000 € d'amende.

Les  associations et syndicats de sages-femmes se sont mobilisés, les associations d'usagers également. De nombreuses démarches ont été entreprises que l'on peut résumer ainsi :

- Auprès des assureurs français. Aucun ne s'est montré intéressé; trop peu de professionnels concernés (donc peu de contrats potentiels) et des indemnisations possiblement onéreuses (évaluées à la très grande louche puisque même si les sages-femmes pratiquant l'AAD collectent leurs données, il leur est opposé que le risque est si faible qu'il est … incalculable !)

- Auprès des assureurs  étrangers ensuite. Mais aucun n'a donné suite (la jurisprudence française et le montant des indemnisations parfois octroyées par les tribunaux les dissuadent de toute proposition).

- Les sages-femmes se sont ensuite tournées vers le  BCT (bureau central de tarification) pour qu'il impose aux assureurs de les couvrir (sur le même principe que les assurances automobiles, si toutes les compagnies refusent de vous prendre en charge, le BCT désigne l'une d'elle qui est obligée de vous assurer). Le BCT est donc intervenu avec succès. Les assureurs ont été dans l'obligation de couvrir les sages-femmes.

Amère victoire !
Ils ont proposé une assurance au tarif des obstétriciens soit 19 000 € (en 2008). Pourtant les obstétriciens ne prennent pas en charge les mêmes situations (un accouchement à domicile suppose que tout se présente au mieux et qu'aucune intervention ne s'annonce nécessaire. Dans le cas contraire, il y aura transfert vers une maternité). Ils n'ont pas les mêmes revenus (l'UNASA annonce un revenu moyen 2012 de 91 297 € pour les obstétriciens et 24 697 € pour les sages-femmes). De plus, l'assurance maladie prend en charge jusqu'à 50% du coût de l'assurance des obstétriciens mais ne prévoit rien de tel pour les sages-femmes… 

Le blocage dure donc depuis des années. Ce n'est pas faute d'alerter politiques (en 2010, un député s'était aventuré à poser une question au gouvernement, la réponse est "savoureuse"... ) et pouvoirs publics. Cette situation est connue de tous et de longue date. La cour des comptes l'avait d'ailleurs souligné en 2011 et je l'avais évoqué ici.

Il est donc particulièrement irritant que chacun fasse mine de découvrir cette impasse et de s'en émouvoir. En ce moment, les sages-femmes libérales reçoivent un courrier de l'Ordre leur posant deux questions :
- pratiquez vous des accouchements à domicile programmés ?
- si oui, êtes vous couvertes par une assurance ?

Qu'est ce qu'elles peuvent bien répondre mes collègues concernées ?
- être honnête et risquer l'interdiction d'exercice et une amende correspondant à deux ans de revenus moyens ?
- être honnête et s'engager à cesser les AAD pour être en règle ?
- mentir et nier ?

A quoi sert de poser une question dont on connaît parfaitement la réponse sinon à demander aux sages-femmes de se désigner coupables ?

Sortons de cette hypocrisie. Le coût de l'assurance ne peut être déconnecté des revenus de ceux qui la payent.
Je n'ai aucune idée de la capacité d'intervention de l'état sur les tarifs des assureurs mais deux autres options sont possibles et indispensables !
- revaloriser subséquemment l'accouchement. Le tarif actuel, 313.60€ pour la prise en charge de l'accouchement ET des visites à domicile de suivi de la mère et enfant pendant 7 jours, est une insulte au travail des sages-femmes. Rappelons aussi que l'assurance maladie qui oppose la convergence tarifaire (même acte = même tarif pour tous les professionnels) à nos demandes de revalorisation vient d'inventer un magique coefficient multiplicateur pour revaloriser le tarif accouchement des obstétriciens (cf ce courrier syndical). 
- participer au financement de l'assurance des sages-femmes comme cela est fait pour les obstétriciens.

Toute autre attitude reviendrait à interdire aux femmes d'être accompagnée d'une sage-femme lors d'un accouchement à domicile…

 

PS militant
En tant que sage-femme solidaire de mes consoeurs, je vais répondre à ce courrier d'un ni oui ni non du plus bel effet (cf http://www.unssf.org/index.php?mact=CGBlog,cntnt01,detail,0&cntnt01articleid=220&cntnt01returnid=16) et j'encourage toutes les sages-femmes à faire de même.
En tant que femme et citoyenne, j'invite chacun à se poser la question du libre choix, du droit des femmes à disposer d'elles-même et du symbole que serait une interdiction déguisée de l'AAD. Un petit courrier à votre député ? (on peut même s'appuyer sur cet avis de la Cour Européenne des Droits de l'Homme)

 

Pub5e Colloque de la Société d'Histoire de la Naissance : 

Naître à la maison, d’hier à aujourd’hui Châteauroux, les 21et 22 septembre 2013

 

 

 

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25 octobre 2011

Respect mon cul !


L’abracabrantesque parcours d’obstacle dont je veux vous parler aujourd’hui, je l’ai découvert en lisant le blog de Selina. J’ai lu puis relu son billet pour m’assurer que je comprenais bien.
Hélas, je comprenais bien…

Ce parcours me semble exemplaire de nos dysfonctionnements. Incapacité de notre société à prendre en compte les attentes parentales, autisme de certaines équipes de maternité ;  voilà résumé en un seul récit l’ensemble des difficultés rencontrées par les parents et professionnels qui pensent la naissance autrement.

Elle porte son quatrième enfant et souhaite vivre un accouchement respecté. Quoi de plus légitime ? Quoi de plus difficile ! Elle parle d’expérience…

Première grossesse. Elle se rend confiante à la maternité voisine. Accueillie par une sage-femme débordée par les trop nombreuses "entrées", elle se retrouve rapidement immobilisée sur un lit, doublement branchée à un monitoring et une perfusion. A ses questions, on répond protocole, à ses demandes, on ne répond pas ; trop de naissances, trop peu de temps… Son souhait d’accouchement physiologique se résumera donc à l’absence d’analgésie. S’enchainent poussée dirigée, épisiotomie, enfant posé un instant sur son ventre puis rapidement emmené pour les premiers soins, délivrance brutale et points sans anesthésie.
D’abord reconnaissante que tout se soit "bien" passé - la mère et l’enfant vont bien et n’est ce pas là l’essentiel ? -  le doute s’installe ; est ce bien cela l’accouchement qu’elle attendait ?
Déjà, l’absolu du savoir médical se fissure. Pendant son séjour à la maternité, afin que plus personne ne vienne lui asséner qu’un nouveau-né doit pleurer et attendre, elle s'autorise à "mentir" sur les rythmes de son bébé.

Une grande année plus tard, un second enfant s’annonce. Soucieuse de ne pas se laisser voler cette naissance, elle cherche, s’informe, apprend que ce qui se fait ici est controversé là-bas. Elle le sait maintenant, la parole des soignants n’est pas irréfutable. Elle envisage une naissance à domicile mais, faute de sage-femme, se tourne à nouveau vers l’hôpital. L’expérience acquise lui permettra, elle n'en doute pas, de négocier les modalités de sa prise en charge.
Arrivée au dernier moment après quelques heures d’un travail rapide et bien vécu, elle ne peut éviter une seconde épisiotomie, encore réalisée sans l’en informer. Comme pour son ainé, on lui impose délivrance à la hussarde et points sans anesthésie. Pour faire bonne mesure, son bébé est placé en incubateur pour surveillance car elle a eu le double tort d’accoucher en terme dépassé (pourtant suivi à la maternité) et d’arriver tardivement.

Troisième enfant dans une nouvelle région. Elle est déterminée à vivre autrement sa maternité. Enfin, une sage-femme peut l’accompagner dans un projet de naissance à domicile. Enfin elle se sent écoutée, respectée.
Si le début du travail est un peu chaotique entre ballon d’eau chaude qui s’épuise et plombs qui sautent, elle se laisse ensuite aller dans ses sensations. Elle accouche d’instinct, chaleureusement soutenue par son compagnon et la sage-femme. Long peau à peau avec son nouveau-né, délivrance spontanée - sans ces pressions sur le ventre dont elle garde un si vif souvenir - aucun point.
La simplicité, la belle évidence de cette rencontre et la douceur des jours suivants contrastent avec les instants volés des deux naissances précédentes.

Elle attend maintenant son quatrième enfant. Cette fois-ci, le chemin est tout tracé. Elle recontacte sa sage-femme.
Mauvaise pioche, celle-ci, vient de rendre son tablier, découragée par cet exercice exigeant, méprisé, sous payé… L’entêtement d’un conseil de l’ordre  souhaitant lui voir respecter l'impossible obligation d’assurance sera la goutte d’eau de trop (1).

Convaincue de l’importance d’une prise en charge globale, elle se tourne vers les sages-femmes libérales accompagnant des accouchements au sein d’un hôpital.
Nouvel échec. Le plateau technique (2) leur a été récemment fermé ;  si cette possibilité est inscrite dans la loi, elle reste soumise au bon vouloir du chef d’établissement…

Qu’à cela ne tienne, n’habitant pas trop loin de la frontière, elle contacte une sage-femme étrangère. Mais celle ci vient d’ouvrir une maison de naissance (3) et cesse les accompagnements à domicile. Pas question de faire la longue route en travail, pas question non plus de s’installer là bas suffisamment longtemps avant le terme… cette piste est une nouvelle impasse.

Ayant exploré sans succès toutes les alternatives, ce sera donc la maternité. Forte de ses expériences précédentes, elle souhaite discuter avec l’équipe des conditions de sa prise en charge et rédige un projet de naissance (nullement irréaliste puisqu’il aborde par exemple la question de la césarienne).

Une première sage-femme la reçoit. Si elle l’écoute avec bienveillance, nombre de ses demandes sont considérées comme impossibles au vu des incontournables protocoles hospitaliers. En résumé, elle fera à peu près ce qu’elle veut dans sa chambre et à l’abri des regards mais une fois en salle d’accouchement, pas d’échappatoire, monitoring continu, perfusion et délivrance dirigée.
Le médecin vers qui elle est renvoyée pour aborder sa demande de sortie précoce n’imagine pas la voir partir moins de trois jours après la naissance -T2A oblige(4)- et balaye son insistance d’un abrupt «Vous n’y pensez pas» tout en la raccompagnant à la porte.
Toujours déterminée, elle tente à nouveau, lors d’une consultation avec une autre sage-femme, de faire entendre sa voix. La praticienne considère que tout cela a déjà été discuté lors des rendez vous précédents. Certainement irritée par l’insistance très argumentée de son interlocutrice, elle finit par asséner «Sur des cartons dehors, vous pourrez vous mettre comme vous le voulez».
Elle s’excusera ensuite de son mouvement d’humeur tout en expliquant «qu’entendre de telles sornettes la fait sortir de ses gonds»...

Pas d’accompagnement à domicile, pas de maison de naissance, pas de plateau technique, pas de dialogue.
Où se situe le droit des femmes à disposer de leur corps ?  Le respect du droit des patients ?

Etats généraux de la naissance, mission périnatalité, plan périnatalité … depuis des années, les déclarations de bonnes intentions s’accumulent. Dans le même temps, les détracteurs des maisons de naissance ironisent sur les "maisons roses" - la proximité méprisante du terme avec les maisons closes est tout sauf un hasard - qui ne seraient souhaitées que par des sages-femmes en mal de reconnaissance.

On nous affirme l’inutilité d’expérimenter de nouvelles voies puisque la naissance s’humanise et que les attentes des parents sont entendues.

Entendues  ?



 
1 - Etre assuré pour les accouchements à domicile est actuellement impossible pour les sages-femmes. La prime serait au minimum de 19000 € alors que chaque accouchement n’est rémunéré que 312 €, cette somme comprenant également l’ensemble des visites à domicile de la semaine suivante.

2 - L’accès à un plateau technique permet une prise en charge globale par une même sage-femme de la grossesse au post natal avec un accouchement sous sa responsabilité au sein d’une maternité. Cette possibilité nous est vantée comme une alternative préférable à l’accouchement à domicile et aux maisons de naissance...

3 - Les maisons de naissance dont l’expérimentation est sans cesse reportée dans notre pays se multiplient partout en Europe.

4 - T2A = tarification a l’activité. La cotation de l’accouchement est calculée selon la durée de séjour. Moins de 72 h (il me semble. si des hospitaliers pouvaient confirmer...) et la somme versée à l'établissement est drastiquement diminuée.


 

 

 

13 septembre 2011

Ambigus sous-entendus...

 

Samedi soir, le 20h de France 2 (28ème minute) a consacré un long reportage à l’accouchement à domicile.
Comme souvent, ce qui m’importe ne sont pas tant les images diffusées que le commentaire qui les accompagne.

Morceaux choisis.

Premier lancement du journaliste : «A suivre notre grand format sur ces femmes qui font le choix d’accoucher à domicile une pratique marginale mais qui inquiète les professionnels »
Le très générique terme de "professionnel" laisse entendre, à tort, que ce choix est décrié par la totalité des praticiens.

Passent quelques sujets politiques puis nouveau lancement : «Notre grand format maintenant avec, je vous le disais, cette pratique marginale certes mais qui inquiète toujours les professionnels. Environ 1500 femmes par an font le choix et bien d’accoucher, comme avant à domicile. Alors quelles sont leurs motivations, que risquent–elles réellement ? »
Remarquez le "comme avant" qui vient souligner combien cette idée semble désuète. "Qui inquiète toujours" : est-ce à dire que les "professionnels" n’ont pas changé d’avis depuis le premier lancement, cinq minutes plus tôt ?

Suit un reportage sur un couple dont la fille est née à la maison cet été.

La voix off souligne «Ils habitent au 6ème étage sans ascenseur». 
Il est vrai que cela compliquerait un transfert en urgence. Mais faut-il être riche pour avoir le droit d’accoucher comme on le souhaite ? Si les maisons de naissance tant attendues s’ouvraient, au moins y aurait-il une alternative à proposer quand les conditions de logement sont inadéquates.

«Les parents avaient fort heureusement prévenus les voisins car elle est née à 4 h du matin»
Ce "fort heureusement" suggère un accouchement sonore, sous-entendu complété dans la phrase suivante soulignant la durée du travail et l’absence de péridurale. «Sidonie la sage-femme fut le seul témoin. Elle a accompagné les parents pendant toute la durée du travail, une douzaine d’heure, sans péridurale bien sur».
Il faut donc comprendre bruyant parce que douloureux.

«Nathalie est architecte, Benoit photographe. Le couple se soigne à l’homéopathie, surveille son alimentation, ils désiraient un accouchement dans l’intimité, aussi naturel que possible»
Entendre : ce choix ne concerne que des bobos assez dingues pour croire que la santé peut passer par des granules et une alimentation bio.

«L’accouchement à domicile, Jacqueline Lavillonnière le pratique depuis plus de 30 ans. Cette sage-femme a parcouru des milliers de kilomètres d’abord dans l’Ardèche puis ici en Anjou. Elle pense avoir mis au monde près d’un millier de bébé fait maison»
Jamais Jacqueline Lavillonnière n’utiliserait cette formulation. Ce sont les mères qui mettent au monde et les sages-femmes les accompagnent.

«Elle assure toute la préparation et le suivi de l’accouchement »
Résumé un poil réducteur qui omet suivi de la grossesse, suivi postnatal et consultations du nourrisson…

«En France seules 70 sages-femmes pratiquent les accouchements à domicile, la plus souvent non assurés car le tarif des assurances est exorbitant. Les parents leurs font confiance, parfois plus qu’aux structures hospitalières»
Parfois plus, mais au moins autant, sinon, ils ne feraient pas ce choix !

«Jacqueline a déjà été traitée de sorcière et de sectaire. Elle est souvent confrontée à des médecins très hostiles à l’accouchement à domicile».
Jacqueline Lavillonnière : «Ils ont une vision déformée, forcément, puisqu’ils ne font que de la pathologie. De fait, ils n’imaginent même pas comment se déroule un accouchement physiologique. On a mis de la technique y compris sur les accouchements qui n’en avaient pas besoin».

«Le Pr Puech obstétricien à Lille reconnait que la France a trop médicalisé l’accouchement. Mais selon lui, les choses ont changé, dans les maternités, la prise en charge serait aujourd’hui plus humaine, plus personnalisée».
Les récents épisodes de Baby Boom l’ont démontré, les équipes sont parfaitement en mesure de proposer cette prise en charge personnalisée…

«Il déconseille l’accouchement à domicile, trop risqué».
Pr Puech : «Le risque d’hémorragie pour la maman, très peu fréquent, mais inopiné qui peut entrainer un transfert de la maman qui doit être rapide. Et aussi pour le bébé qui doit naitre, le risque de procidence du cordon, c'est-à-dire le cordon qui passe devant la tête du bébé et qui peut le comprimer et entrainer une souffrance fœtale».

Nous nous devons de prendre en compte les complications potentielles. Mais ce choix concerne des femmes en bonne santé, ayant une grossesse sans problème et dont l’accouchement se déroule normalement et sans intervention. Toute anicroche dans ce programme justifie un transfert vers la maternité. Ajoutez à cela la présence et l’attention constante de la sage-femme. Les statistiques concluent à d’aussi bons résultats qu’en maternité.
Je m'autorise un brin de mauvaise foi : est-il plus sécurisant d'accoucher seuls sur la route parce que les maternités ferment ou chez soi avec l'aide d'une sage-femme ?

Le reportage se conclut ainsi. «Pour celles qui ne souhaitent accoucher ni à la maison ni à l’hôpital, existe une alternative, les maisons de naissance comme ici en Belgique tenues par des sages-femmes avec en cas d’urgence un transfert organisé dans une clinique voisine. En France plusieurs projets existent mais les maisons de naissance n’ont pas encore vu le jour».

Comme d’habitude, nous devrons nous contenter de ce simple constat.

 

PS : ce même jour, Selina Kyle publie ce témoignage édifiant. Nous sommes loin des discours lénifiants sur le respect et l'accompagnement. Zero respect, zero choix !

 


 

Soutien à la maternité des Lilas : manifestation samedi 24 septembre à 10h30.


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10 septembre 2011

Logique floue

 

Le rapport de la cour des comptes sur la sécurité sociale vient de paraître. Au sein de ce très dense document, 25 pages sont consacrées aux sages-femmes.
Je vous encourage à aller les éplucher.

Pour les fainéants du rang du fond et les "pas vraiment concernés mais intéressés quand même", je tente un résumé que je crains indigeste.

L’introduction souligne la qualité de notre formation (en 5 ans), l’extension de nos compétences et le développement de notre profession (+80% en 20 ans).

La cour des comptes se penche ensuite sur les fonctions assumées par les sages-femmes selon leur mode d’exercice.

Du coté des salariées, le rapport confirme ce que nous savons déjà - la grande majorité des accouchements du secteur public (2/3) est assurée par des sages-femmes - et affirme que la proportion s’inverse dans le privé (1/5). Ce dernier chiffre est ainsi expliqué "Dans le secteur privé, les sages-femmes salariées travaillent en effet le plus souvent comme auxiliaires médicales des gynécologues obstétriciens : elles surveillent le travail de leurs patientes et appellent ces médecins (...) pour assurer l’accouchement, même lorsqu’il est physiologique ".

Je revendique pour mes consœurs salariées du privé la reconnaissance de leur travail ! Elles n’ont pas les mains sur le périnée de la dame lorsque l’enfant parait ; c’est une différence certes, mais qui reste toute relative… Dans le public comme dans le privé, tous les accouchements sont suivis par les sages-femmes  (en cas de pathologie, elles "assistent" les obstétriciens qui ont compétence pour décider de la conduite à tenir).

Coté libérales, notre activité serait massivement centrée sur la préparation à la naissance. "Les consultations (...) de suivi de grossesse ne représenteraient que 5 % des montants remboursés ". Soyons positif,  cela veut dire qu'il existe une très bonne marge de progression ! Loin de moi l’idée de dénigrer la préparation, mais l'on peut regretter que cette activité soit trop souvent déconnectée du suivi de la grossesse.

Vient ensuite un chapitre qui fait ma joie et je l'espère la votre en dénonçant l’hypertechnicisation de la naissance. Il cite des chiffres d'intervention souvent supérieurs aux autres pays européens (20% de césarienne, 20% de déclenchement, 80% de péridurale) avec cette précision quelque peu déroutante : "Selon une enquête de la DREES de 2006, 80 % des femmes interrogées déclarent avoir bénéficié d’une péridurale, dont 5 % sans l’avoir demandé. "

La cour des comptes précise, toujours au sujet de l'hypermédicalisation "Cette conception française de l’accouchement est loin d’être universelle" et cite ensuite cette phrase de la mission périnatalité (2003), déjà mentionnée ici : "Les données disponibles laissent penser qu'il faudrait à la fois faire plus et mieux dans les situations à haut risque et moins (et mieux) dans les situations à faible risque".

Le rapport s'aventure jusqu'à annoncer "Un groupe minoritaire (ndlr : 49% ?) souhaitant pouvoir bénéficier d’un accouchement peu médicalisé a également été identifié lors de l’évaluation du plan périnatalité. Ainsi, le département des Pyrénées orientales et celui de la Lozère sont confrontés à une demande d’accouchements « naturels », voire d’accouchements à domicile ".
Ainsi rédigé, d’aucuns pourraient penser que cette attente ne concerne que ces deux seuls départements. Je précise donc que l'étude s'est concentrée sur quelques régions. La demande d’accouchement naturel me semble très équitablement répartie sur l’ensemble du territoire. Seules les réponses ne le sont pas !

Toutes ces constatations amènent la cour des comptes à constater l’inadéquate répartition des actes entre sages-femmes et médecins. "Un parcours de soins faisant davantage de la sage-femme le professionnel de premier recours en cas de grossesse et pour le suivi gynécologique contraceptif et de prévention pourrait être en effet envisagé à terme, à l’instar de ce qui est pratiqué dans d’autres pays".
Youpi !!!!  même si je me serais volontiers passée du "à terme"…

Enfin la cour des comptes revient sur le feuilleton "Maison de Naissance" de l’automne dernier et recommande "la mise en oeuvre de cette expérimentation dans un cadre juridique approprié (…) pour autant qu’elle fasse l’objet d’une évaluation médico-économique rigoureuse". Et cite cette estimation de la DGOS : "L’économie escomptée par accouchement par rapport à une structure hospitalière serait de l’ordre de 600€".

Voilà pour les bonnes nouvelles.

Certaines sont nettement moins bonnes.

"Le projet d’accouchement à domicile, qui ne fait l’objet d’aucun encadrement réglementaire, comprend une prise de risque dès lors que le système de soins n’est pas organisé pour assurer le transfert et l’accueil des patientes en cas de nécessité. Ainsi, l’absence d’assurance constitue une situation tout à fait anormale qui ne peut perdurer. Il convient donc que l’Etat fasse strictement respecter l’interdiction de réaliser des accouchements à domicile programmés sans couverture assurantielle".

Décortiquons :

  • Qui ne fait l’objet d’aucun encadrement réglementaire. Ce n’est pas tout à fait juste. De manière générale, notre pratique est  "encadrée" par le code de la santé publique dont l'article L4151-1 précise nos compétences, complété principalement de l’article L4151-3 qui en défini les limites : "En cas de pathologie maternelle, fœtale ou néonatale (…), la SF doit faire appel à un médecin"
  • Le système de soin n’est pas organisé pour assurer le transfert. Ce n’est pas faute de le réclamer !
  • L’absence d’assurance. La cour des comptes a l'honnêteté de noter en bas de page " En France, aucune assurance n’accepte aujourd’hui de couvrir à un tarif compatible avec des revenus de sages-femmes la responsabilité civile professionnelle dans le cas d’accouchements à domicile"

Ces deux derniers constats sont justes et les conclusions évidentes : il faut travailler sur l'intégration de l’accouchement à domicile dans l’offre de soin, le partenariat avec les réseaux de périnatalité et permettre aux sages-femmes de s’assurer (participation des caisses au paiement de la RCP, réévaluation substantielle de l'acte "accouchement", intervention de l'état auprès des assureurs...)

Que nenni ! La cour des comptes  recommande de "Faire strictement respecter l’interdiction de réaliser des accouchements à domicile programmés sans couverture assurantielle". Ce qui revient, au vu du blocage actuel de toutes les démarches entreprises pour trouver une solution, à interdire l’accouchement à domicile programmé.

 

Le second point négatif est cette fausse bonne nouvelle "Réorienter l’activité des sages-femmes libérales vers le suivi post-natal et le suivi global".
Evoquer le suivi post natal de façon isolée... c'est tout sauf global !
Favoriser une prise en charge globale des couples et des familles devrait me ravir. Mais une nuance de taille réside dans cette petite phrase  "Cela n’est possible que si la nomenclature des actes des sages-femmes est - à coût constant pour l’assurance maladie - significativement modifiée".
Ce coût constant pourrait être une redistribution des actes. Plus de consultations par les sages-femmes, c’est moins de consultations pour les médecins ; une – infime- partie du budget alloué aux uns pourrait ainsi être attribuée aux autres…
Mais la cour des comptes fait une autre suggestion " Dans un contexte où une assez faible proportion de femmes accouche désormais sans péridurale, la question pourrait également être posée d’une diminution du nombre de cours (sic) de préparation à la naissance  et d’une révision à la baisse de la tarification de cet acte".

S'appuyer sur le recours à la péridurale pour démontrer l’inutilité de la préparation tout en recommandant une moindre technicisation de la maternité est un savoureux paradoxe ! Tant que le système de soin sera celui que nous connaissons, hypermédicalisation/ surcharge des équipes /multiplicité des intervenants, la préparation n'aura que peu d’impact sur les conditions de naissance (mais elle répond à de nombreux autres objectifs de prévention); transférer les consultations des médecins aux sages-femmes n'y changera pas grand chose.

A l'inverse, imaginons des femmes et des couples suivis tout au long de la grossesse, en consultation comme en préparation par les mêmes sages-femmes, avec l’assurance de retrouver l’une d’entre elles au moment de la naissance ( en plateau technique, maison de naissance ou à domicile), puis d’être accompagnés en postnatal par les mêmes personnes.
Voilà une façon économique de prendre en charge la périnatalité physiologique tout en répondant réellement aux attentes parentales…

Mieux faire pour moins cher c’est possible… mais il ne faut pas se tromper de chemin.

 

Edit du 14/09  : lire aussi cet article du Monde

 

PS : Je vous invite à aller voir ce bref reportage de TF1  "Accoucher moins cher " (sic) sur la -presque- maison de naissance de Pontoise. Ne ratez pas surtout la moue dédaigneuse de Laurence Ferrari accompagnant le lancement du sujet...

Autre moment d’anthologie, au 13 h de France 2 (vers 13h24). On y voit une sage-femme expliquant que nos compétences ne se limitent pas à l'accouchement et aux consultations et elle détaille "la gestion de l’hémorragie, les points de suture, la réanimation du nouveau né" ; raccourci hasardeux ou miracle du montage ?
Le reportage se termine par ce commentaire : "la revalorisation du statut des sages-femmes devrait être au coeur des prochaines discussions entre la sécurité sociale et les syndicats ... de médecins". Gloups!

 


24 juillet 2011

Expertise

 

Marie Claire, revue médicale de référence, titre, sans honte aucune : "Contre-enquête, les dangers de l'accouchement à domicile" et débute ainsi son article "Des obstétriciens et des personnalités, telle Elisabeth Badinter, préviennent : accoucher à la maison est rétrograde et dangereux".

La féministe combative dont j’ai aimé les positions se trompait déjà de route en dénonçant les excès du maternage, confondant respect des besoins d'un tout-petit assumé par les parents et aliénation féminine.

Mais je ne la savais pas experte en santé publique, convoquée pour démontrer la supposée dangerosité d’une pratique … Ainsi les femmes faisant le choix d'accoucher à domicile seraient d’irresponsables bobos ! N'est ce pas le comble du machisme que de définir ainsi les mères, soumises à leurs envies, incapables d’analyse et de rationalité ? L'on s’offrirait une naissance à domicile sur un simple coup de tête ???

Elle se dit dégoutée par la présence d'enfants à la naissance. Le qualificatif est plus que violent et sa position demanderait à être argumentée.

Elle critique "Le Premier cri", en le qualifiant d'esthétisant. Ce film montre pourtant combien l'accouchement est dépendant des conditions de vie, comment il peut être vécu de façon différente selon la région du monde où l’on réside et la pauvreté que l'on subit.
C’est justement parce que les françaises bénéficient de bonnes conditions sanitaires, d'un suivi de qualité qui permet de prévenir les complications ou de les dépister précocement que l’on peut envisager sereinement une naissance à domicile.

Finalement, une seule phrase d'Elisabeth Badinter est à retenir, la dernière. Oublions la "régression idéologique", jugement de valeur infondé et méprisant, pour nous attarder sur la seconde partie "révèle une véritable hargne vis à vis de la technologie médicale". Cette colère est réelle, s'exprimant aussi dans les commentaires de ce blog. Mais j'attendrais de la philosophe qu'elle tente d'en comprendre les motifs plutôt que de la dénoncer.
L'envahissement médical est rarement remis en cause lorsqu’il est à la fois indispensable ET expliqué. Trop souvent la technicité, à travers des protocoles rigides, s’impose à tous. C'est bien ce que les parents rejettent, ce qui les poussent à chercher ailleurs l'accompagnement qu'ils ne trouvent plus dans les maternités.

Sur le reste de l'article, j'avais rédigé une trop longue critique que je ne vous infligerai pas. Pour résumer, l'argumentaire déployé par les professionnels de santé relève plus de l'incantation que de l'analyse rigoureuse.
Le seul chiffre des transferts varie de 10 à 43% ! *

En réalité, les études sur l’accouchement à domicile ou en maisons de naissance sont peu nombreuses et comportent de nombreux biais ; mêlant par exemple naissances à domicile prévues et inopinées, accompagnées ou non par des sages-femmes. Les taux de transfert comptabilisent des femmes qui ne prennent qu'un premier contact pour se renseigner, ou les transferts en cours de grossesse, pourtant révélateurs de la qualité du suivi ( réorienter les femmes vers une prise en charge plus médicalisée lorsqu'elle est nécessaire) et les transferts en cours d'accouchement que l'on confond trop facilement avec des transferts en urgence...

Depuis des années, des sages-femmes françaises proposent une étude de grande envergure sur l' accouchement à domicile en intégrant cette possibilité dans un réseau de périnatalité.  Cette proposition n'a pas été retenue. Leurs interlocuteurs préfèrent ne pas savoir pour continuer à accuser...

Cessons de dresser une situation contre une autre. Tout le monde ne peut ni ne veut accoucher à la maison. Tout le monde ne veut ni de doit accoucher dans un hôpital universitaire. Tentons de faire cohabiter intelligemment les différents types de prises en charge. Permettons  des relais aisés en fonction des attentes des parents et des circonstances médicales. Etudions l’impact de nos pratiques hypertechnicisées sur un accouchement banal.
Cessons d’invoquer la sacro sainte sécurité alors que les résultats français se révèlent moins bons que ceux d’autres pays européens faisant des choix différents.
Dialoguons.
Les batailles rangées sont vaines...

 

* Lors des débats sur les maisons de naissance à l'assemblée nationale, le taux de transfert variait de 29 à 67%... G. Barbier, le député qui l'avait évoquée, s'était autorisé à citer un taux de 87 %. Personne ne vérifie, pourquoi mégoter !

 



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20 août 2010

Retrouvailles

Dimanche humide, trop pour partir en balade et finalement trop pour jardiner ; la pluie me fait battre en retraite. Je passe de longues minutes à nettoyer mes mains noircies de terre.
Je suis en train de les sécher lorsque mon portable "pro" sonne. Heureux hasards successifs : il n’est pas éteint bien que je ne sois pas d’astreinte, il est suffisamment proche pour que la sonnerie soit audible et je décroche sans réfléchir plus.
Une voix d’homme. Je connais bien ce couple, rencontré pour le suivi de la grossesse et la préparation à la naissance. Elle est à terme et doit accoucher au centre hospitalier, pas bien loin de chez eux…

…. trop loin cependant. Il explique en quelques mots : "elle a envie de pousser, j’ai appelé les pompiers et elle m’a dit de t’appeler aussi".
Je suis déjà dans ma voiture, m’oblige à m’arrêter un peu plus loin pour vérifier le plan, arrive peu après à leur domicile, finalement facile à repérer, le camion de pompier y est déjà garé !

La maison est silencieuse. Elle est de dos, soutenue par deux pompiers. D’un mouvement impérieux des épaules, elle se dégage, s’agenouille au sol et vient prendre appui sur un gros ballon fluo qui détonne au milieu du salon de cuir fauve.

Je m’accroupis à coté d’elle. Percevant ma présence, elle lève une paupière et me salue d’un demi sourire, concentrée sur ses ressentis, indifférente à ce qui l’entoure. Surtout, ne pas la déranger… Les pompiers attendent pourtant mon verdict. J’effleure son bras pour capter son attention et lui chuchote que je vais l’examiner. D’un hochement de tête, elle m’y autorise. Elle est à quatre pattes, bras et tête posés sur le ballon ; un rapide toucher vaginal, sans qu’elle ait à modifier sa position, me permet de confirmer : dilatation complète, tête engagée partie moyenne… trop tard pour partir. Elle semble de toute façon bien résolue à ne pas bouger.

Une contraction monte. Son souffle appuyé accompagne la progression de son bébé, ses yeux sont clos. Les pompiers  s'affairent à organiser un semblant d'ordre médical dans la pièce, aménageant une sorte de lit d'accouchement sur la table de la salle à manger.

Je fais signe que nous resterons au sol. Ils n'insistent pas et glissent un drap de papier bleu sous nos genoux.

Elle souffle quand son ventre se tend, se relâche ensuite. L'atmosphère est feutrée. A peine quelques mots murmurés de temps à autre pour l’assurer que tout va bien. Entre temps, le Samu, appelé lui aussi, est arrivé. La sérénité qui règne les surprend et je les entends s'étonner derrière nous « Ah bon, c’était un accouchement prévu à domicile ? ».
Malgré les nombreuses personnes présentes, la pièce reste calme. Les pompiers se sont retirés un peu plus loin, l’équipe du SAMU installe son matériel sans faire de bruit et je leur en sais gré.

La naissance tarde un peu. Je m’étonne de sa poussée qui me parait plus pensée qu’instinctive. Elle murmure «assise, ça poussait plus »… Je l’invite à changer de position. Elle se redresse, s’accroupit et son homme se place debout derrière elle pour la soutenir par les aisselles. Son souffle devient plus rauque. Des boucles brunes apparaissent rapidement sur le périnée. Je l’encourage à souffler doucement pour ralentir un peu la progression au passage de la vulve puis la tête se dégage toute seule. Mes doigts cherchent le cordon entourant le cou de l’enfant pour le dérouler rapidement, une autre poussée, un tout petit geste pour aider au passage des épaules et le bébé glisse entre mes mains. Il est un peu cyanosé. Le médecin du Samu voudrait couper le cordon immédiatement mais il accepte de temporiser. J'invite la mère à respirer profondément et son bébé rosit rapidement.

Il porte un prénom d’ange.

Trop peu de temps est laissé à l'émotion. La pièce s’anime soudain. Pompiers et Samu reprennent les choses en main, la maman est allongée sur un brancard, le petit examiné puis posé contre le sein maternel.
En quelques minutes, le brancard est roulé dans l’ambulance et toute la famille part pour l’hôpital.

Je rentre doucement, passant et repassant le film en boucle.

Aucune appréhension, aucune hésitation, tous les automatismes revenus comme si la dernière naissance accompagnée datait de la veille… alors que cela se compte en années.
Revenu surtout le bonheur de cet essentiel partagé.

Tout m’est revenu sauf ... le petit mouvement nécessaire à éviter la giclée de liquide amniotique qui accompagne la sortie du nouveau-né.
A genou aux pieds de la maman, j'ai oublié de reculer …

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12 février 2010

Liberté, égalité, confraternité

Dans un billet récent, j’épinglais les propositions de coaching en rappelant que les sages-femmes sont là pour répondre aux besoins des couples. Dans son commentaire, Emilie s’interroge  «où sont-elles ? Je la cherche encore, ma sage-femme, pour m'accompagner chez moi pour la naissance de mon 4ème enfant... pourtant, j'ai des contacts, des ressources... je suis sage-femme !!!»

Effectivement, il est souvent difficile de trouver une sage-femme qui accompagne les accouchements à domicile …elles sont moins d’une centaine en France.

Pourquoi n’y a-t-il que 3% des libérales à proposer cet accompagnement ?

Pourquoi une pratique banale dans certains pays (Pays-Bas 30 %), en croissance dans d’autres (Royaume Uni : 1.9% en 2001, 2.7% en 2008, développement soutenu par le ministère de la Santé) est-elle aussi peu répandue en France ?

Il y a bien évidemment la question des assurances. Saluons ce grand écart légal : d’un coté l’obligation faite aux sages-femmes d’être assurées pour leurs actes (ce qui n’a rien de scandaleux en soi), de l’autre le refus des assureurs, tous prêts à nous signer un contrat… à condition d’en exclure l’accouchement à domicile !

Une démarche menée en 2009 par l’association nationale des sages-femmes libérales auprès du bureau central de tarification a rappelé les assureurs à leurs devoirs. Le BCT est tenu de nous trouver une assurance et il l’a fait .... mais pour la somme totalement prohibitive de 19000 €  alors que ¾ des sages-femmes libérales gagnent moins de 35 000€/an (et qu’un accouchement à domicile est généreusement tarifié 313 € par la sécurité sociale; forfait comprenant l’accouchement et les visites des 7 jours suivants).

Notre conseil de l’ordre, fort soucieux de légalité, rappelle chaque sage-femme à cette obligation en soulignant que l’absence d’assurance peut entrainer une amende de 45 000 € !
Mais il reste sourd à nos demandes de démarches concertées auprès des pouvoirs publics pour faire avancer le dossier (rappelons que les obstétriciens bénéficient d’une prise en charge partielle de leurs primes d’assurance par la sécurité sociale).

Cependant, si l’absence d’assurance peut dissuader les sages-femmes d'accompagner les naissances à la maison, la principale raison se trouve ailleurs, dans le regard porté sur cette pratique par le monde médical. Si l’opprobre n’était pas jeté sur l’accouchement à domicile, s’il était accepté de tous, banalisé, intégré à l’offre de soin au sein des réseaux de périnatalités, alors tout serait différent.

La sécurité de cette pratique est assurée par une "sélection" des femmes prenant en compte leurs antécédents et le déroulement de leur grossesse, par le respect strict de la physiologie, par la sécurité physique et psychique apportée par l'accompagnement global mais aussi par la possibilité d’un recours à un plateau technique. Pas d'angélisme ! Certains accouchements débutés à la maison nécessitent un transfert en maternité.  Mais dans ce cas, l’accueil fait aux sages-femmes – par d’autres sages-femmes ! - est trop souvent calamiteux.
L’une sera soupçonnée de ne pas être diplômée, l’autre verra son dossier épluché et photocopié, celle-la sera contrainte de rester à la porte de la maternité…
Les rumeurs les plus folles circulent, les réputations se tissent, hors de toute vérité.

Cet ostracisme décourage une majorité de sages-femmes tentées par l’accompagnement global. Elles  savent qu’aucune erreur, aucun oubli, aussi minimes soient-ils, ne leur seront pardonnés.
Pire encore, le moindre incident sera, malgré les études internationales démontrant le contraire, attribué au choix du domicile. Coupables a priori !

A force de défiance, plus aucun dialogue n’est possible. Les sages-femmes souhaitant défendre une autre obstétrique sont tour à tour taxées d’inconscience, d’incompétence, de sectarisme… et les équipes redoutent le transfert d’une femme en cours d’accouchement, convaincues par avance d’avoir à assumer et réparer les erreurs de leurs consœurs, forcément fautives.

Pourtant, d’autres passages de relais font partie du quotidien des équipes obstétricales… d’un établissement à un autre plus équipé pour certaines grossesses difficiles, d’un praticien à l’autre lorsqu’une femme est suivie « en ville » puis adressée à la maternité pour les dernières consultations, ou très banalement, lors du changement de garde au cours d’un accouchement.

Pourquoi cette évidence du travail en réseau, de la complémentarité des différents acteurs devient-elle subitement inconcevable lorsqu’il s’agit de naissances prévues à la maison ?

Sages-femmes à domicile, en petite maternité, en grande structure, nos combats sont les mêmes ! Apprenons à collaborer, avec des outils différents, pour des situations obstétricales différentes, dans le respect du travail de chacune.

Alors, les libérales pourront sereinement transférer vers les maternités des parents arrivant en confiance, certains d’être bien accueillis et accompagnés par d’autres praticiennes tout aussi soucieuses de leur bien être.

Alors un couple ne  se sentira plus abandonné ou trahi lorsqu'une naissance prévue au sein du foyer devra se terminer sur un plateau technique.

Alors les femmes pourront choisir leur lieu d’accouchement, en acceptant en conscience les limites et contraintes de ce choix.

Alors les sages-femmes exerceront réellement, totalement leur métier.

Toutes ensembles, toutes ensembles, toutes…

30 décembre 2009

De loin

Coupure de presse : "Française d’origine, Caroline était sage-femme en France et travaille à la Maison de naissance de la Vieille Capitale depuis seulement quelques mois. Elle est venue au Québec suite à une insatisfaction relativement à la pratique sage-femme dans son pays. Intégrée au système de santé, la sage-femme pratique toujours à l’hôpital, tel un obstétricien, et ne fait aucun suivi post-natal. La particularité de son travail est l’accouchement naturel et contrairement aux sages-femmes québécoises, elle ne développe pas une relation privilégiée avec la cliente; aux dires de Caroline, il arrive parfois qu’une sage-femme relègue la fin d’un accouchement en cours à une collègue lorsque son quart de travail est terminé." *

La situation française n'est pas tout à fait celle dépeinte dans ces quelques lignes. Effectivement, les sages-femmes exercent très majoritairement à l’hôpital, mais l'on compte cependant quelques 3000 libérales, dont quelques unes - moins de cent - accompagnent les naissances à domicile.  L’exercice libéral, s’il ne facilite pas la pratique de l’accouchement (pas de maisons de naissance comme au Québec, très peu d’accès aux plateaux techniques des maternités, et une pratique à domicile très décriée et sans possibilité d’assurance…) permet malgré tout de proposer une certaine continuité dans l'accompagnement pre et post natal.

Mais c'est la dernière phrase que je souhaite particulièrement relever. Sa prudente introduction laisse entendre qu’il pourrait s’agir d’une simple rumeur tellement cela semble impossible à croire… Une sage-femme peut quitter un accouchement en cours et le laisser à sa collègue !

La différence de culture se révèle en quelques mots : outre-atlantique, la sage–femme assure toute la continuité de l’accompagnement. Au sein des maternités françaises, les sages-femmes prennent des gardes et il semble normal à tous les intervenants que le relai se fasse en fonction des horaires, 3/8 industriels appliqués à la vie.

Concrètement, les québécoises ne sont -heureusement pour elles ! - pas disponibles 24h/24 mais elles travaillent en équipe restreinte. La future mère connait l’ensemble des sages-femmes susceptibles de l'accompagner. Elle appelle la sage-femme d'astreinte qui restera présente jusqu'à la naissance.
Cette organisation à l'avantage de respecter les attentes des parents tout en préservant les professionnels. Etre au service des uns ne doit pas supposer le sacrifice des autres...

Il y aurait à s'inspirer du modèle québécois. La profession de sage-femme n'existait pas; elles se sont imposées avec le soutien des parents et leur exercice n'est reconnu et légal que depuis 10 ans. C'est certainement ce combat commun parents/sages-femmes qui fait la spécificité de leur pratique.  Il existe là bas une philosophie de la naissance physiologique, de l'accompagnement, que nous gagnerions à retrouver ici...

Comme il serait bon de trouver sur le site de notre Conseil de l'Ordre des propos similaires à ceux tenus par l'OSFQ...

* coupure de presse québécoise dont j'ai perdu la référence

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14 octobre 2009

Imprévu

Son premier enfant est né par césarienne, le suivant par voie basse, mais cette seconde naissance très médicalisée lui a laissé une nouvelle fois un sentiment de dépossession.
Pour cette troisième grossesse, elle ne souhaitait qu’une chose,  accoucher à domicile. Du fait de ses antécédents, personne n’a accepté de la suivre dans ce projet.

Elle s’est faite une raison. Nous avons travaillé ensemble pour cerner ce qui lui importait, sur cet essentiel qu’elle voulait préserver. Elle savait la maternité choisie respectueuse des attentes des parents.

Elle s’est sentie prête, puis, dans les derniers jours, moins sereine. Accoucher en ne s'appuyant que sur sa propre force lui semblait un défi impossible à tenir.
C’était pour mieux rebondir.

Les contractions se sont succédées toute la journée mais jamais elle ne les a pensées efficaces.
Elle n’a réalisé l’imminence de la naissance qu’après avoir envoyé tout le reste de la famille en promenade – pour s’assurer que personne ne pourrait l’inciter à partir vers la maternité ? – Une fois seule, les contractions se sont intensifiées rapidement. En posant la main sur son périnée, elle a senti la tête de son bébé. Alors, l’envie de pousser est montée et en quelques efforts, son enfant était là…

Elle raconte tout cela avec une fierté et une confiance que je ne lui connaissais pas auparavant.

Et témoigne à qui veut bien l’entendre de son immense surprise.

Je la sais parfaitement sincère mais doute fortement de l’inattendu de cette naissance. Une partie d’elle-même devait parfaitement savoir ce qui se tramait et a tout fait pour en arriver là.
Je le lui dis.

Elle est totalement d’accord.

Posté par 10lunes à 08:04 - - Commentaires [4] - Permalien [#]
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