20 septembre 2013

Alerte suite

 

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Je n'accompagne pas d'accouchement à domicile mais le dossier me tient à cœur.

Peut-être parce que j'ai failli (oui c'est un double sens propulsé par mon inconscient...) le faire et que la crainte du ghetto dans lequel se retrouvent ces sages-femmes fut un des motifs me faisant reculer.

Peut-être parce que la solidarité veut que l'on n'abandonne pas des collègues injustement piégées.

Peut-être parce que j'ai pu mettre un de mes enfants au monde à la maison, grâce une amie sage-femme salariée qui a bien voulu m'accompagner.

Mais surtout parce que défendre l'accouchement à domicile, c'est  aussi défendre le droit des femmes à choisir pour elles-mêmes (et les études démontrent la sécurité de ce choix).

Mais enfin, parce que défendre l'accouchement à domicile c'est défendre le respect de la physiologie.

Quand j'étais étudiante, nous apprenions encore les bassins rachitiques des femmes malnutries. L'échographie balbutiait et une mauvaise praticienne pouvait confondre grossesse à terme et grossesse triple de 6 mois… 

Aujourd'hui, la majorité des grossesses (pas toutes) sont bien suivies, les femmes (pas toutes) peuvent correctement se reposer, ne souffrent plus de carences alimentaires, évitent l'anémie… La grande majorité des pathologies sont dépistées bien avant le terme. Pour tout dire, je n'ai jamais croisé un bassin rachitique ailleurs que dans les livres. Les accouchements devraient être de plus en plus simples ; les statistiques disent pourtant combien notre interventionnisme est grand.

Ce qui se passe en ce moment pour l'AAD est exemplaire de toute la périnatalité. On rabote et on arase tout ce qui dépasse. On nous laisse croire qu'observer ce qui se passe pour une femme et accepter que cela soit différent pour une autre serait  faire de la mauvaise obstétrique. Il n'y aura bientôt plus qu'une seule bonne façon d'accoucher, celle dont toutes les phases seront standardisées et contrôlées.

Nous ne savons plus ce qu'est une naissance physiologique.

Et celles qui savent encore, celles qui pourraient nous montrer le chemin, celles-là sont menacées.

Une sage-femme racontait une naissance à la maison, évoquant une stagnation de la dilatation vers 7 cm. Une autre l’interrompt : Ca ne t’a pas inquiétée ? Tu restes sereine à domicile avec un blocage de la dilatation ?

La première explique posément qu'elle surveille la dynamique utérine, le bien-être fœtal, l’attitude maternelle. Elle décrit les indices qui l’orientent vers une complication, ceux qui la conduiraient à décider rapidement un transfert vers la maternité. Elle détaille ce qui lui permet de confirmer la physiologie de cette phase de latence, lorsque la femme, inondée d'endorphines, voit ses contraction s’espacer et récupère avant l'étape suivante. Elle raconte la pause, puis l’énergie revenue, le mouvement, l’envie de se lever, de marcher… signe que le travail reprend et progresse normalement.
L'autre sage-femme constate avec amertume Mais ça nous, en structure, on ne peut plus le voir !

Et si cette pause disparaît, ce n’est pas dû au lieu, à l’équipe, mais aux protocoles qui sonnent l’alerte dès que la courbe de la dilatation ne suit pas l’ascension attendue et obligent à "pousser le synto" pour stimuler la contraction utérine. 

Chaque jour, nous perdons un peu plus cette capacité à comprendre la physiologie de la naissance ; nous perdons cette observation fine de nombreux signes, postures, respiration, attitudes et réactions maternelles qui permettent de suivre avec précision la bonne évolution de l'accouchement.
Qui permettent surtout de ne pas intervenir inutilement au risque de perturber un processus complexe.

Cette sage-femme évoquait l’haleine particulière d'une femme se mettant en travail ; et l’arrachage du soutien-gorge (si !) comme signe de la descente foetale.

Qui sait cela ?

 

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02 avril 2013

Odile n'aime pas les maisons de naissance (4)

 

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Parfois, on se surprend à acquiescer. Odile Buisson constate "Un certain nombre de femmes se disent fatiguées de devoir subir tant de médecine pour un acte si naturel". Mais ce n'est que pour mieux les cataloguer. "Certains groupements associatifs (...) se chargent de repasser le cerveau des bougresses. Le credo de ces associations est un hymne à la tradition. Fonction principale d’une femme : mère ! Comment devenir une mère en accouchant dans le ressenti de la douleur".

Seuls des esprits faibles manipulés par des "groupements"(lire secte) pourraient souhaiter se réapproprier le moment de la naissance ?

Odile Buisson visite la presque maison de naissance de Pontoise. Comme à son habitude, la charge est lourde. Si une première description factuelle évoque avec honnêteté un "espace de liberté, convivial, respectant l’intimité du couple", très vite elle s'interroge sur ce qu'ils viennent y chercher. "Est ce vraiment l’accouchement dit naturel (...) ou plutôt les conditions d’écoute et d’attention exceptionnelles ?"
L'un ne va pas sans l'autre ! Et trouver écoute et attention de la part des soignants est une attente, plus que légitime, de toute femme enceinte, quel que soit le lieu de son accouchement.

Plus fort encore, Odile Buisson envisage que ce soit "le luxe de l'hôtellerie" qui attire les parents. Je laisse chacun juger de ce supposé luxe à travers les photos disponibles sur le site du centre hospitalier de Pontoise. Que ce lieu soit accueillant, nul ne peut en douter, mais luxueux ? Imaginer que les femmes y viennent pour les locaux est d'autant plus absurde que la maison de naissance n'est pas un lieu d'hébergement. On y accouche - et encore, pas tout à fait puisque l'expérimentation n'est toujours pas inscrite dans la loi - mais l'on n’y séjourne pas.

Odile Buisson poursuit sa charge en comparant un peu rapidement les fonctionnements "la maison (...) mobilise deux sages-femmes pour 100 accouchements annuels soit une sage-femme pour 50 accouchements. Dans la maternité, elles ne sont que six sages-femmes pour assurer 4700 accouchements". Si ces chiffres étaient exacts, une telle disparité serait effectivement scandaleuse.
En réalité le temps de travail des sages-femmes de la maison de naissance correspond à 1,80 équivalent temps plein (elles sont salariées) pour 100 femmes suivies par an. Le centre hospitalier en a assuré lui 4760 en 2012 avec 60 sages-femmes mais aussi de nombreux autres personnels. Rien de choquant pour autant ; le centre hospitalier est un type 3 qui gère des situations complexes mobilisant les équipes.

Odile Buisson ne conçoit l’accouchement qu’"effroyablement douloureux". Elle le martèle dans les médias"sur une échelle de 0 à 10, la douleur de l’accouchement est cotée à 12", formule efficace mais forcément erronée*.  A se demander comment font les 20% de françaises qui n'ont pas recours à la péridurale ? Et qui n’accouchent pas en maisons de naissance puisqu’elles n’existent pas encore...

Ce qui la chagrine le plus serait cette "petite ombre restrictive (...) quand une maman vient accoucher, elle doit renoncer définitivement à une éventuelle péridurale, même si en raison de l’effroyable intensité de ses douleurs elle la réclame, il faudra qu’elle s’en passe coûte que coûte". Cela est présenté comme une différence majeure avec les espaces physiologiques des maternités où "une femme submergée par la douleur peut obtenir une péridurale dès qu’elle la demande".
Bien évidemment, il est toujours possible de transférer une mère vers le plateau technique si une péridurale est souhaitée. Mais les sages-femmes ont l'honnêteté de se montrer exhaustives dans leur présentation, précisant que certaine femmes demandent une analgésie puis décident de s'en passer grâce au soutien qui leur est apporté. Situation qu'Odile Buisson transpose en un despotique "ne pas céder à leur demande" traduisant une vraie méconnaissance des hauts et bas que peut traverser une femme en travail, par moment en mesure d'accueillir sereinement ses sensations, à d'autres submergée et découragée puis trouvant à nouveau l’apaisement.
La question n’est pas de refuser, de ne pas céder, mais de proposer des alternatives pour respecter au plus près le projet initial de la femme. Est-il nécessaire de le préciser, la décision lui appartient ; toujours.

Mais Odile Buisson imagine un autre motif au soutien des sages-femmes, bien moins noble. Si l’on s’oppose ainsi à la péridurale en maison de naissance c’est que tout le monde y aurait recours si elle n’était pas proscrite "et les lobbies qui vivent de leur lubies n’aurait plus qu’à plier pancarte et rendre l’argent de leur subvention".
Ainsi nous militerions pour mieux garnir nos porte-monnaie... Avec plus de 15 années de bénévolat au compteur, je me dis que j'ai du rater quelque chose.

Mais revenons à Pontoise. Locaux luxueux mais équipement défaillant. Odile Buisson s’étonne "aucun équipement médical n’est utilisé que celui des sages-femmes. Des gants en latex ? Une sonde pour les bruits du cœur ? "
A se demander si les sages-femmes ne coupent pas le cordon avec les dents !
Peu de technique est une évidence en maison de naissance où prime le respect de la physiologie. Si une intervention s'avère nécessaire, il est plus que logique de changer de lieu pour accoucher dans une salle traditionnelle et traditionnellement équipée.

Certains prônent des espaces physiologiques aux frontières moins définies.
En préparant ce billet, je suis tombée sur une étude récente qui conclut à l'imprévisibilité de l'accouchement et l’impossibilité de sélectionner le bas risque ! En comparant un groupe bas risque et un groupe dit à haut risque, l'étude dénombre en effet plus d’intervention de l’obstétricien dans le premier groupe (21 versus 12 %).
Edifiant ?  A un détail près : dans le groupe bas-risque, on retrouve 76,8% de péridurale et 77,3 % de perfusion d'ocytocine.

On est loin - très loin - très très loin - du respect de la physiologie prôné en maison de naissance.
Mais en faisant mine de l'ignorer, leurs détracteurs tracent leur sillon en dévoyant la notion même de bas-risque. **

 

PS, si la photo d'illustration de ce billet vous semble caricaturale, et bien vous avez raison ! Chacun son tour ...

à suivre....

 

* Echelle orale d'évaluation de la douleur : Le soignant demande au patient de quantifier sa douleur sur une échelle virtuelle allant de 0 "Douleur absente", à 10 "Douleur maximale imaginable".

**Cf cette autre étude à la conclusion semblant "intéressante" (mais je n'ai accès qu'au résumé). 

Edit du 03.04 : grace à la solidarité du net, j'ai reçue l'étude évoquée ci-dessus. Merci !!  Il ne me reste plus qu'à trouver le temps de la lire en oubliant mon piteux niveau anglais...

 

©Photo Jyn Meyer

 

 

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06 septembre 2011

Gardez-moi de mes amis !


Le projet d’ouverture (2ème article affiché) d’un centre de naissance aquatique devrait être une excellente nouvelle (cependant teintée d’une réserve ; la propension de certains à vouloir imposer un modèle unique. Accoucher dans l’eau, accroupie, en chantant ou que sais je encore ne sont pas des méthodes. Ce sont des options envisagées avant, parfois reniées pendant, mais surtout transformées, conjuguées au gré des multiples ressentis et émotions du travail).

Mais saluons la bonne volonté de tous ceux qui souhaitent élargir le paysage obstétrical et proposer des alternatives à l’accouchement dirigé (péridurale /rupture poche des eaux /hormones de synthèse) si cher à nombre de nos maternités.

Pourtant, une phrase de ce communiqué de presse m’irrite : "A l'inverse des maisons de naissance (...) le centre de naissance aquatique proposera pour chaque naissance la présence du gynécologue obstétricien, augmentant ainsi la sécurité de l'accouchement. "
Ainsi, lors de naissances physiologiques - accoucher dans l’eau et hors maternité ne peut s’envisager qu’à cette condition- la présence d’un obstétricien améliorerait la sécurité ? Plus que ne le ferait une sage-femme ? Intrinsèquement sécurisant ?!

Soit l’accouchement est physiologique et l'obstétricien n’apporte rien, soit il bascule dans la dystocie - rappelons qu'il est de la compétence de la sage-femme de le diagnostiquer - et les compétences de l’obstétricien sont liées aux actes qu’il peut poser… au sein d’un plateau technique et donc après transfert.

Tout à son souci de défendre son projet, le Dr Richard caresse la faculté dans le sens du poil en brandissant l’argument de l’ultra sécurité sans craindre pour cela de tirer sur les déjà bien mal en point maisons de naissance...

Il y a une dizaine d’années, j’avais assisté à la présentation d’un de ses films devant un public plus qu’acquis à une prise en charge "détechnicisée" de la naissance physiologique. Cette fois là aussi, en présentant le bassin qu’il avait conçu, Thierry Richard souhaitait se prémunir de toute critique des partisans de l’obstétrique "traditionnelle". Le prototype de sa baignoire à palan était une improbable création hésitant entre la froideur technique du Métropolis de Fritz Lang et les gadgets dérisoires de l'Oncle de Jacques Tati. Le concept semble avoir été amélioré depuis mais la démonstration vidéo (N°1) me laisse toujours aussi perplexe.

Une seconde vidéo est également disponible sur le site, celle d’une naissance dans cette fameuse baignoire expérimentale. Afin de démontrer l’innocuité du procédé pour l’enfant, le praticien repousse les mains de la mère venant chercher son petit juste né et le maintient sous l’eau. La camera révèle le visage détendu du nouveau-né ; aucune inquiétude de ce coté là... Mais comment ne pas regretter que cet enfant, au lieu de se trouver blotti contre sa mère, soit retenu par des mains gantées de caoutchouc épais face à la paroi vitrée du bassin.

Thierry Richard est à coup sur passionné et convaincu. Mais il dessert ce qu’il veut défendre.
La naissance physiologique a pourtant déjà assez à faire avec ses opposants pour ne pas devoir en plus se protéger de ses partisans…



PS 1 : ce communiqué de presse relèverait-il de l'effet d'annonce ? Trop de réglementations contraignantes empêchent la création de lieux alternatifs. Le centre aquatique aura du mal à y échapper.

PS 2 : le programme électoral, lisible sur la même page - sobrement intitulée "la page du président" - risque de finir d'ôter toute crédibilité au projet.

 

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19 octobre 2010

Eléments de langage

Les entretiens de Bichat des sages-femmes ont changé de lieu. Ils quittent l’ambiance solennelle quoiqu'un peu datée de la maison de la chimie pour le palais des congrès. Immense temple de verre, marbre et bois blond, ostentatoire plus que majestueux.

Le premier thème de la matinée «Agir en toute  physiologie » m’est cher ; perdue dans le dédale de couloirs et d'escaliers roulants à la lenteur confondante, je rate le début des interventions. L'exposé en cours compare les modalités de création d’un "espace physiologique" au sein de deux maternités. Le suivant concerne l’expérience d’un établissement parisien organisant les suites de couche en secteur physiologique (accueillant moins de la moitié des accouchées ! ) et secteur qualifié de haut risque. Ces présentations se concentrent sur les stratégies de mise en place, l’organisation des professionnels, les horaires des professionnels, la satisfaction des professionnels. Nous ne saurons rien de ce que vivent les parents au sein de ces services.
Le débat qui suit devrait pouvoir nous éclairer mais le dispositif permettant d'intervenir est décourageant. Seuls trois micros sur pieds sont disposés dans les allées. Il faut donc se lever, déranger l’ensemble des personnes assises dans la rangée, pour aller se dresser sur la pointe des pieds (les micros sont réglés pour des géants) afin de pouvoir être entendu.
Les échanges seront brefs et ne nous diront rien du vécu parental.

Suit la pause. Les couloirs bruissent de voix très majoritairement féminines. Une jeune sage-femme, accueillie en stage au cabinet pendant sa dernière année d'étude vient à ma rencontre. Passionnée par son métier, elle est pleine d’espoir pour l’avenir et persuadée que le regard des professionnels sur la physiologie évolue. Pour m'en convaincre, elle raconte la création, dans la maternité où elle exerce, d'une salle de "déambulation".

Déambulation... qu'en termes choisis ces choses là sont dites ! Cette salle ainsi nommée me semble exemplaire de nos dysfonctionnements actuels. La prise en charge de l’accouchement ne peut s'entendre que rigoureusement encadrée par divers protocoles, règles strictes et techniques reconnues. La naissance physiologique ne saurait s'en dégager.

Ainsi, il ne peut être question de s'appuyer simplement sur le ressenti des femmes. Dédier spécifiquement un lieu à la marche permet d’introduire une rigueur toute médicale dans un espace d’improvisation possible ; inconcevable autonomie, potentielle source de désordre… Une femme en travail ne peut se mouvoir au gré de ses envies.
Elle déambule dans la salle prévue à cet effet.

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