25 octobre 2011

Respect mon cul !


L’abracabrantesque parcours d’obstacle dont je veux vous parler aujourd’hui, je l’ai découvert en lisant le blog de Selina. J’ai lu puis relu son billet pour m’assurer que je comprenais bien.
Hélas, je comprenais bien…

Ce parcours me semble exemplaire de nos dysfonctionnements. Incapacité de notre société à prendre en compte les attentes parentales, autisme de certaines équipes de maternité ;  voilà résumé en un seul récit l’ensemble des difficultés rencontrées par les parents et professionnels qui pensent la naissance autrement.

Elle porte son quatrième enfant et souhaite vivre un accouchement respecté. Quoi de plus légitime ? Quoi de plus difficile ! Elle parle d’expérience…

Première grossesse. Elle se rend confiante à la maternité voisine. Accueillie par une sage-femme débordée par les trop nombreuses "entrées", elle se retrouve rapidement immobilisée sur un lit, doublement branchée à un monitoring et une perfusion. A ses questions, on répond protocole, à ses demandes, on ne répond pas ; trop de naissances, trop peu de temps… Son souhait d’accouchement physiologique se résumera donc à l’absence d’analgésie. S’enchainent poussée dirigée, épisiotomie, enfant posé un instant sur son ventre puis rapidement emmené pour les premiers soins, délivrance brutale et points sans anesthésie.
D’abord reconnaissante que tout se soit "bien" passé - la mère et l’enfant vont bien et n’est ce pas là l’essentiel ? -  le doute s’installe ; est ce bien cela l’accouchement qu’elle attendait ?
Déjà, l’absolu du savoir médical se fissure. Pendant son séjour à la maternité, afin que plus personne ne vienne lui asséner qu’un nouveau-né doit pleurer et attendre, elle s'autorise à "mentir" sur les rythmes de son bébé.

Une grande année plus tard, un second enfant s’annonce. Soucieuse de ne pas se laisser voler cette naissance, elle cherche, s’informe, apprend que ce qui se fait ici est controversé là-bas. Elle le sait maintenant, la parole des soignants n’est pas irréfutable. Elle envisage une naissance à domicile mais, faute de sage-femme, se tourne à nouveau vers l’hôpital. L’expérience acquise lui permettra, elle n'en doute pas, de négocier les modalités de sa prise en charge.
Arrivée au dernier moment après quelques heures d’un travail rapide et bien vécu, elle ne peut éviter une seconde épisiotomie, encore réalisée sans l’en informer. Comme pour son ainé, on lui impose délivrance à la hussarde et points sans anesthésie. Pour faire bonne mesure, son bébé est placé en incubateur pour surveillance car elle a eu le double tort d’accoucher en terme dépassé (pourtant suivi à la maternité) et d’arriver tardivement.

Troisième enfant dans une nouvelle région. Elle est déterminée à vivre autrement sa maternité. Enfin, une sage-femme peut l’accompagner dans un projet de naissance à domicile. Enfin elle se sent écoutée, respectée.
Si le début du travail est un peu chaotique entre ballon d’eau chaude qui s’épuise et plombs qui sautent, elle se laisse ensuite aller dans ses sensations. Elle accouche d’instinct, chaleureusement soutenue par son compagnon et la sage-femme. Long peau à peau avec son nouveau-né, délivrance spontanée - sans ces pressions sur le ventre dont elle garde un si vif souvenir - aucun point.
La simplicité, la belle évidence de cette rencontre et la douceur des jours suivants contrastent avec les instants volés des deux naissances précédentes.

Elle attend maintenant son quatrième enfant. Cette fois-ci, le chemin est tout tracé. Elle recontacte sa sage-femme.
Mauvaise pioche, celle-ci, vient de rendre son tablier, découragée par cet exercice exigeant, méprisé, sous payé… L’entêtement d’un conseil de l’ordre  souhaitant lui voir respecter l'impossible obligation d’assurance sera la goutte d’eau de trop (1).

Convaincue de l’importance d’une prise en charge globale, elle se tourne vers les sages-femmes libérales accompagnant des accouchements au sein d’un hôpital.
Nouvel échec. Le plateau technique (2) leur a été récemment fermé ;  si cette possibilité est inscrite dans la loi, elle reste soumise au bon vouloir du chef d’établissement…

Qu’à cela ne tienne, n’habitant pas trop loin de la frontière, elle contacte une sage-femme étrangère. Mais celle ci vient d’ouvrir une maison de naissance (3) et cesse les accompagnements à domicile. Pas question de faire la longue route en travail, pas question non plus de s’installer là bas suffisamment longtemps avant le terme… cette piste est une nouvelle impasse.

Ayant exploré sans succès toutes les alternatives, ce sera donc la maternité. Forte de ses expériences précédentes, elle souhaite discuter avec l’équipe des conditions de sa prise en charge et rédige un projet de naissance (nullement irréaliste puisqu’il aborde par exemple la question de la césarienne).

Une première sage-femme la reçoit. Si elle l’écoute avec bienveillance, nombre de ses demandes sont considérées comme impossibles au vu des incontournables protocoles hospitaliers. En résumé, elle fera à peu près ce qu’elle veut dans sa chambre et à l’abri des regards mais une fois en salle d’accouchement, pas d’échappatoire, monitoring continu, perfusion et délivrance dirigée.
Le médecin vers qui elle est renvoyée pour aborder sa demande de sortie précoce n’imagine pas la voir partir moins de trois jours après la naissance -T2A oblige(4)- et balaye son insistance d’un abrupt «Vous n’y pensez pas» tout en la raccompagnant à la porte.
Toujours déterminée, elle tente à nouveau, lors d’une consultation avec une autre sage-femme, de faire entendre sa voix. La praticienne considère que tout cela a déjà été discuté lors des rendez vous précédents. Certainement irritée par l’insistance très argumentée de son interlocutrice, elle finit par asséner «Sur des cartons dehors, vous pourrez vous mettre comme vous le voulez».
Elle s’excusera ensuite de son mouvement d’humeur tout en expliquant «qu’entendre de telles sornettes la fait sortir de ses gonds»...

Pas d’accompagnement à domicile, pas de maison de naissance, pas de plateau technique, pas de dialogue.
Où se situe le droit des femmes à disposer de leur corps ?  Le respect du droit des patients ?

Etats généraux de la naissance, mission périnatalité, plan périnatalité … depuis des années, les déclarations de bonnes intentions s’accumulent. Dans le même temps, les détracteurs des maisons de naissance ironisent sur les "maisons roses" - la proximité méprisante du terme avec les maisons closes est tout sauf un hasard - qui ne seraient souhaitées que par des sages-femmes en mal de reconnaissance.

On nous affirme l’inutilité d’expérimenter de nouvelles voies puisque la naissance s’humanise et que les attentes des parents sont entendues.

Entendues  ?



 
1 - Etre assuré pour les accouchements à domicile est actuellement impossible pour les sages-femmes. La prime serait au minimum de 19000 € alors que chaque accouchement n’est rémunéré que 312 €, cette somme comprenant également l’ensemble des visites à domicile de la semaine suivante.

2 - L’accès à un plateau technique permet une prise en charge globale par une même sage-femme de la grossesse au post natal avec un accouchement sous sa responsabilité au sein d’une maternité. Cette possibilité nous est vantée comme une alternative préférable à l’accouchement à domicile et aux maisons de naissance...

3 - Les maisons de naissance dont l’expérimentation est sans cesse reportée dans notre pays se multiplient partout en Europe.

4 - T2A = tarification a l’activité. La cotation de l’accouchement est calculée selon la durée de séjour. Moins de 72 h (il me semble. si des hospitaliers pouvaient confirmer...) et la somme versée à l'établissement est drastiquement diminuée.


 

 

 


06 juin 2010

CHIVA pas

Extrait d'un article disponible ici : «Le CHIVA n'est pas un établissement ouvert»
Claude Lavigne, directeur du centre hospitalier du Val d'Ariège, explique les raisons de son refus à l'ouverture de la maternité de cet établissement aux sages femmes libérales : «La périnatalité est une activité fortement encadrée par les pouvoirs publics. Notamment via le plan périnatalité ou le schéma régional d'organisation sanitaire qui ne prévoit pas l'intervention de sages-femmes libérales au sein du plateau technique d'un établissement titulaire d'une autorisation d'activité périnatale comme le nôtre. En fait, le SROS demande de favoriser les alternatives à l'hospitalisation, ce que nous faisons à la maternité en autorisant, chaque fois que cela est possible et selon un processus réglementé, des sorties précoces pour les mamans. La loi Hôpital/Patient/Santé ne remet pas en cause le plan périnatalité qui impose une règle sanitaire dans l'enceinte des établissements de santé avec du personnel réglementé obéissant à une organisation de service donnée.
Je ne nie pas l'importance des revendications portées par les sages femmes libérales, ni celles des mères qui nous font la même demande ; mais dans l'état actuel des textes, y répondre favorablement relèverait d'une expérimentation dans laquelle le CHIVA ne peut s'engager : il ne peut laisser conduire un processus de naissance dans son bloc technique par des professionnels extérieurs agissant en toute indépendance, c'est une question de responsabilité à la quelle il faut ajouter la probable désorganisation d'un service dont l'activité est dense (1 000 accouchements par an). Dans le système actuel, l'hôpital n'est pas un établissement ouvert. S'il venait à changer par la volonté du législateur, le CHIVA en tiendrait compte dans son nouveau projet d'établissement».

Tout est dit dans cet article. Accoucher à domicile est souvent un choix murement pensé et préparé mais il est parfois un choix contraint. Parents et sages-femmes se retrouvent alors à choisir la naissance à la maison par défaut, faute d’alternatives - maisons de naissance, accès aux plateaux techniques – permettant un accompagnement global. Situation inconfortable au vu de la défiance de nos « partenaires » des réseaux périnatalité transpirant - à grosses gouttes ! - entre les lignes de cet article.

Que demandent ces sages-femmes ? Être accueillies au sein de la maternité, y accompagner lors de l'accouchement les femmes, les couples qu’elles suivent depuis le début de la grossesse et partir quelques heures plus tard poursuivre le suivi postnatal à la maison. Il ne s'agit là que d'exercer le métier pour lequel elles ont été formées.

Cela devrait faire la joie de leurs interlocuteurs. Bien au contraire, l'accès au plateau technique nous est régulièrement refusé par les maternités et je ne peux que me désoler devant les arguments utilisés ici pour expliquer leur position.

Petite analyse de texte car tous les mots ont leur importance…
«Le plan périnatalité ou le schéma régional d'organisation sanitaire (…) ne prévoit pas l'intervention de sages-femmes libérales au sein du plateau technique d'un établissement titulaire d'une autorisation d'activité périnatale comme le nôtre».
Méconnaissance des textes ou mauvaise foi ? - je penche pour la seconde hypothèse  - L'argument légal se voudrait incontournable mais il est faux. La Loi HPST (article L. 6161-9), précise au contraire : "Un établissement de santé ( …) peut être admis par le directeur général de l’agence régionale de santé à recourir à des professionnels médicaux et auxiliaires médicaux libéraux dans la mise en œuvre de ses missions de service public et de ses activités de soins. (…)".

« Ne pas laisser conduire un processus de naissance » Cette façon de présenter notre travail le trahit. La première fonction des sages-femmes est d'accompagner ce "processus" et de s’assurer qu’il se déroule normalement, non pas de le conduire. Nous sommes aux cotés des femmes, de leur utérus, de leurs hormones... et de leur inconscient.
Les sages-femmes pratiquant l’accompagnement global misent d'abord sur la prévention. Elles s’appuient sur les compétences des mères, s'attachent à ce que rien ne viennent les perturber, et considèrent l'accouchement comme un phénomène physiologique. De fait, il ne nécessite souvent pas d'autre intervention que leur présence attentive.
La médecine française part du postulat inverse : l'accouchement est une situation à risque et chacun pourra se féliciter de sa chance si aucune complication n’intervient. Postulat confirmé ici par l’emploi de «bloc technique» pour désigner les salles de naissance, visant à souligner la complexité et la technicité requises pour prendre en charge ce fameux processus.

«Par des professionnels extérieurs agissant en toute indépendance». Quel est le problème ? Les professionnels médicaux, extérieurs ou pas à la maternité, exercent en toute indépendance, les sages-femmes également. Libérales ou salariées, nous sommes pleinement responsables de nos actes et cela est inscrit clairement dans notre code de déontologie (Article R4127-348). Par ailleurs, les quelques sages-femmes libérales ayant accès à une maternité ont signé une convention avec l'établissement afin de préciser les modalités de cette collaboration.

«La probable désorganisation d'un service dont l'activité est dense». Mauvaise foi criante ! Il ne s’agit pas de densifier l’activité mais de l’organiser autrement. Que je sache, l’ouverture d’un plateau technique ne multiplie pas les grossesses. Il n’y aurait pas plus de naissances au sein de l’établissement mais une partie des accouchements seraient réalisés par des sages-femmes libérales plutôt que salariées.

Les libérales sont clairement accusées d'être des électrons libres, voire irresponsables. Les maternités fonctionnent selon les règles et protocoles établis au mieux collégialement, au pire par le seul chef de service. Docilité serait mère de sureté. Aux dernières assises des sages-femmes, il a pourtant été souligné que l’application systématique d'un protocole ne dédouanait en aucun cas le professionnel de sa responsabilité en cas d'incident... Préserver notre libre arbitre pour savoir s'adapter à chaque situation sans suivre aveuglément un protocole est une absolue nécessité. N'avons-nous pas tout à gagner en confrontant nos savoirs et nos savoirs-faire ?

Les sages-femmes salariées de l’établissement devraient s'indigner devant ce refus. Ouvrir le plateau technique à leurs consœurs extérieures permettrait de les dégager d’une partie de leur travail pour mieux se consacrer aux autres femmes.
Ce serait concevoir qu’il y a de multiples façons d’accompagner les naissances et reconnaitre le droit des parents à décider de la façon dont ils veulent vivre ce moment fondateur .
Ce serait réfléchir ensemble à nos prises en charge et à la complémentarité de nos exercices.
Ce serait faire entendre la voix des sages-femmes, praticiennes qualifiées, autonomes, responsables, mais trop souvent soumises.
Ce serait décréter ensemble que la vie ne se formate pas et que chacune, à notre façon, dans notre exercice quotidien, cherchons à exercer au mieux, au plus juste, au plus vrai.

Pure utopie ?

Posté par 10lunes à 09:47 - - Commentaires [5] - Permalien [#]
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