21 mars 2012

Mère Nature !

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Nous connaissions l'accouchement physiologique, l'accouchement eutocique, l'accouchement normal, voilà que l'on découvre l'accouchement naturel. J'attends avec impatience l'accouchement certifié bio par Ecocert.

Ainsi l'accouchement naturel comporte trois  phases, dilatation, expulsion, délivrance...  Serais-je dans l'erreur en pensant que c'est le cas de tous les accouchements ?

Puis vient cet élogieux paragraphe / mères moins fatiguées /enfants moins angoissés / relations de meilleure qualité / sorties plus rapide / moins de complications... qui dessine en creux une terrible et abusive image de l'accouchement "médicalisé".

La démonstration est un peu courte. Si la surmédicalisation a des effets iatrogènes, personne ne souhaite pour autant s'en remettre  aveuglément à dame nature. Un accouchement peut se compliquer et l'intervention du médical sera alors bienvenue.

Mais pour que tout le monde s'y retrouve - faut faire consensuel cocotte -les baffes sont équitablement distribuées, une  à droite, une à gauche. L'accouchement naturel ça se paye, on a mal et si y a des complications, y a pas de matériel ! Autant dire que ces pauvres femmes sont livrées à elles-mêmes... C'est ballot quand on sait que le  "matériel nécessaire" - mot générique pouvant recouvrir un large univers, du forceps au bloc opératoire en passant par la baguette magique - est dans la salle d'à coté.

Enfin, les sages-femmes penseraient la naissance dénaturée parce que médicalisée. Oui nous sommes nombreuses à déplorer la protocolisation qui s'impose à chaque femme et l'oblige à accoucher non comme elle le souhaite mais comme la médecine en décide. Oui l'hypermédicalisation nous éloigne de la réalité physiologique de la naissance. Mais qui oserait penser que la césarienne est un acte inutile, que toute péridurale est superflue ?

De la mesure ! Comme toujours, les extrèmes sont néfastes. Certes, les 99% de péri, les 40 % de césariennes revendiquées par certaines maternités effraient. Mais je serais tout aussi effrayée si l'on imposait que toute femme accouche "naturellement" dans son foyer.

La médecine actuelle nous permet de prévenir, de dépister... c'est ainsi que nous pouvons accompagner les femmes, en fonction de leur désirs et de leur réalité médicale.

Tout traitement univoque - qu'il soit naturel ou hypertechnicisé - serait, comme l'article cité, dénué de sens.

 

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12 mars 2012

Aveuglément ?

 

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"Naissance sans violence" oblige, les nouveau-nés passent quelques minutes sur le ventre maternel avant d'être replongés dans une eau tiède. En guise de baignoire, un berceau de plexiglas ; la matière transparente permet un éclairage indirect du plus bel effet sur les clichés que les parents ne manquent pas de nous demander de prendre.

Les mêmes berceaux se retrouvent dans les chambres. Leur pied télescopique permet de les ajuster à la position maternelle. Un petit réglage et le bébé est à bonne hauteur ; nous sommes habituées à jouer de la molette.

Pour une raison ignorée de tous, en salle de naissance, les berceaux sont réglés au plus bas niveau. Si bas que nous nous inquiétons à chaque fois de la fatigue paternelle - en 1980, le rôle du père est défini : il baigne  l’enfant - Il  est de bon ton de lui proposer de le relayer si la position lui devient trop inconfortable. Evidemment, aucun ne souhaite laisser sa place mais nous avons ainsi le sentiment de nous montrer à l’écoute...

Annonce du bain, petite phrase prévenant qu’il faudra rester penché, une autre précisant que nous pourrons si besoin prendre la suite… Ce triptyque est prononcé rituellement par mes collègues pendant toute ma phase d’observation, lorsque je "double" d’autres sages-femmes pour tenter de m’approprier les savoir-faire et savoir-être de l'équipe.

Une fois jugée capable de voler de mes propres ailes, après chaque naissance, j'annonce moi aussi le bain, évoque inconfort et possible relais…

Jusqu'au jour où un père, peut-être moins impressionné par l'univers médical, s'autorise une question: "Mais la petite molette sur le pied, à quoi sert-elle ?"  Grace à cette judicieuse remarque, plus aucun homme ne s’est cassé le dos devant une baignoire trop basse.

Vieille de 30 ans, cette anecdote me reste en mémoire, témoin malicieux de nos routines.

En situation d'urgence, ces routines, alors rebaptisées protocoles, sont salutaires car garantes de notre efficacité.
Mais au quotidien, dans ce nécessaire ajustement avec une femme, un couple, leur histoire, leurs attentes ; que penser d'habitudes si bien ancrées que nous en oublierions de réfléchir ?

Souhaitons que cela ne concerne que le réglage des berceaux…

 

NB du 14 03 : Comme de nombreux commentaires soulignent que le bain du nouveau-né dès la naissance n'est pas une excellente idée ; je précise que je suis bien d'accord mais que cette histoire à 30 ans...

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04 mars 2012

Farniente

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Réunion de professionnels de la périnatalité. Le débat s'oriente sur les protocoles qui s'imposent chaque jour plus aux équipes de maternité.

Plusieurs sages-femmes défendent une prise en charge sur mesure, souhaitant que les dits protocoles ne s'appliquent qu'en cas de pathologie avérée.
Elles soulignent ensuite combien nos prises en charges standardisées nous éloignent des processus physiologiques, se  défient de l'enchainement de nos actes, insistent sur la nécessité de mesurer nos gestes.

Un des obstétriciens présents s'interroge sur la définition de la physiologie.
S'en suit un échange animé. Un accouchement sous péridurale est-il physiologique ? La rupture artificielle de la poche des eaux rentre-t-elle dans la définition ? La perfusion d'ocytocine ? Et le monitoring continu ? Chacune des situations faisant le quotidien des salles d'accouchement est analysée. Sans surprise, la façon dont chacun les classe se révèle à géométrie très variable.

Certaines sages-femmes sont pourtant catégoriques. Le respect de la physiologie passe par l'abstention de toute intervention. Lorsqu'un accouchement évolue normalement, leur fonction relève bien plus l'accompagnement vigilant que des actes. 

Paraissant sincèrement étonné, un des médecins s'écrie «Vous ne posez pas de perfusion, vous ne rompez pas la poche des eaux ? Mais qu'est-ce que vous faites alors ? » ...

 

 

 

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15 janvier 2011

Partage

C’est une réunion de sages-femmes, un temps de rencontre où chacun peut évoquer son métier, son expérience, son ressenti, son vécu, ses attentes.
Un moment chaleureux où nous percevons la force de ce qui nous porte tous.
Un temps d’énergie partagée qui donne l’envie d’aller plus loin.

C’est aussi l’occasion d’évoquer les difficultés rencontrées.

L'une de nous prend la parole. Sa gorge est serrée, ses mots retenus, l’émotion affleure à chacune de ses phrases. Elle vient de passer une nuit sans sommeil auprès d’une femme dont l’accouchement était prévu à domicile. Au fil des heures, l’évidence s’est imposée. Cet enfant ne pourrait naitre à la maison.

Ils décident de partir à la maternité où la mère était inscrite - au cas où - maternité informée du projet initial... La sage-femme prévient de leur arrivée, en explique les motifs. Une fois sur place pourtant, l’obstétricien se braque. Il refuse de prendre en compte ce qui s’est passé auparavant puisque il n’en avait pas la responsabilité et exige que le protocole habituel soit suivi. Aucun respect pour la femme, son histoire, ses besoins, aucun respect non plus pour la sage-femme qui a accompagné les heures précédentes, qui sait ce qui s’y est passé, qui sait l’inutilité du protocole.

Bien plus tard, l’enfant naitra enfin, dans la tension, la fatigue, la violence.

Elle raconte. Sa voix ne tremble pas, ses yeux ne brillent pas, mais nous sentons chacune à travers ses mots sa souffrance. Il lui importe peu de ne pas avoir été entendue, que sa compétence lui ait été déniée. Non, la souffrance et la colère sourde qui l’habitent à ce moment sont celles de n’avoir pu protéger cette mère et son enfant de l’institution ; cette institution qui confond rigidité et sécurité, qui se défie du sur mesure en le prenant pour du laisser aller…

A cet instant, j’observe la main de sa voisine, autre sage-femme, qui vient de se poser sur son dos, verticalement, juste sous la nuque. Cette main, douce et immobile, affirme notre solidarité. Elle est un étai léger venant soutenir notre consœur.

Car nous partageons ce souci du bien être des couples et de leur petit, dépositaires d’un savoir que nous ne savons pas suffisamment transmettre.
Un savoir qui ne peut se dire en chiffres, en études randomisées, en odd ratio, en cohorte.
Un savoir qui s'appuie sur la force des femmes pour leur en donner plus encore.
Parce que l'histoire ne s'arrête pas à la naissance, elle se poursuit, elle recommence.

 


Sans rapport aucun (quoique...): l'on m'a demandé d'annoncer les Journées Annuelles d'Ethique qui auront lieu les 28 et 29 janvier à la Cité des Sciences. Je ne sais rien de plus que ce que dit le programme mais cet extrait du mail reçu me donne envie de relayer l'information :"Notre objectif : faire que les questionnements éthiques relatifs à la parentalité, la filiation et la place de l'embryon dans nos sociétés ne soient pas du seul domaine des spécialistes mais qu’ils puissent être appropriés et débattus par tous".

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05 janvier 2011

Le chainon manquant*

France Inter hier soir. Une émission sur la naissance. Quatre invités, quatre hommes, quatre médecins, quatre professeurs. (3 obstétriciens, I.Nisand, Y.Ville, R.Henrion -ancien président de l’académie de médecine- et un pédiatre P.Vert).
Quid des sages-femmes, quid des parents ?
La naissance est chose sérieuse et ne peut être évoquée que par d’éminents spécialistes !

Sans surprise, l’émission s’ouvre sur les maisons de naissance "le projet marque le pas"...

Sans vous imposer une analyse exhaustive des débats, je retiens quelques points.
La demande pour un accouchement  moins technicisé est reconnue mais celle de l’accouchement à domicile balayée en quelques mots par I Nisand "on peut mourir à domicile". Sans surprise, il défend sa "maison de la naissance", huit salles d'accouchement au sein de la maternité de Strasbourg. Au détour d'une phrase, il reconnait enfin cette évidence, c’est la même chose qu'un espace physiologique. Effectivement, l'alternative - cependant intéressante -proposée à Hautepierre** n'est pas une maison de naissance. Les femmes sont accompagnées par les sages-femmes de garde, donc pas forcément connues et surtout pas forcément disponibles. Les sages-femmes se partagent entre les salles physiologiques et les autres et comme partout, elles font ce qu’elles peuvent…
Y Ville soulignera d’ailleurs l’intérêt du "1 pour 1" une femme, une sage-femme, organisation optimale qui supposerait une volonté forte des pouvoirs publics. Ce n’est pas le chemin que nous prenons actuellement…

I Nisand, dans son combat contre l'accouchement à domicile, envisage qu’une femme puisse accoucher à l’hôpital avec sa sage-femme et propose que l’on mette à la disposition des femmes et des sages-femmes qui le désirent le service public des maternités.
Louable intention ! Cette possibilité existe déjà, mais elle est très majoritairement refusée aux sages-femme libérales. Et lorsque la porte s’entrouvre, c’est souvent à la condition de se conformer strictement aux protocoles du services ; protocoles édictés pour pallier la multiplicité des intervenants, le manque de disponibilité des sages-femmes, protocoles standardisant les prises en charge en partant du principe qu'il vaut mieux en faire trop que pas assez.
Exactement à l’inverse de ce que l’accompagnement global permet de faire. Exactement à l'opposé de ce que parents et sages-femmes demandant cet accès au plateau technique souhaitent.
Dialogue de sourd...

Seront aussi abordées les sorties précoces. I Nisand présente le service d’hospitalisation à domicile de son établissement qu’il précise confié à « nos » sages-femmes (comme j’aime à entendre ce possessif).
Il défend la généralisation de cette organisation avec une nuance intéressante ; en ville, le service doit être assuré par les salariées, en rural (secteur plus difficile du fait des déplacements)…ben les libérales peuvent s’y coller. Que voilà une répartition harmonieuse ! Ne serait-il pas plus judicieux de travailler avec les libérales pour l’ensemble de ces visites (sachant que le prix de revient pour l'assurance maladie est alors divisé par 2 ou par 3 ?).***

Mais je retiendrai surtout cette réflexion d'Y Ville rappelant qu’en Angleterre, pour un nombre équivalent de naissances, il y a deux fois plus de sages-femmes et deux fois moins d'obstétriciens. Les chiffres sur la sécurité et la satisfaction autour de la naissance sont meilleurs là bas.

CQFD !

*le titre surréaliste de ce billet est du à la réflexion partagée par Y Ville puis I Nisand "la sage-femme est le chainon manquant"
** avec mon mauvais esprit habituel, je vous invite à observer tout particulièrement la diapositive N°9
***Il y aurait beaucoup à dire sur le développement de l’hospitalisation à domicile en périnatalité. J’y reviendrai dès que j’en aurai le temps (mes billets "d’actualités" en retard s’accumulent …).


30 novembre 2010

Rigueur

Fin des années 70. L’hôpital est déjà à la recherche de la formule magique, celle qui permettrait de garantir le bon déroulement de l’accouchement par le respect de diverses normes.
Ainsi, de nombreuses règles définissent rythme et régularité des contractions, temps de dilatation et durée de l’expulsion.
Concept absurde qui imagine appliquer la rationalité mathématique à l’imprévisibilité de l’humain.

Il était donc inscrit que la phase dite d’expulsion - quel méchant mot pour désigner ce moment - ne pouvait dépasser 20 minutes.
Pari souvent tenable si l’on donne le temps à l'enfant de cheminer dans le bassin maternel, si l'on attend que l’envie de pousser s’impose, si la mère est libre de ses mouvements.
Pari irréaliste pour une femme en position gynécologique sommée de pousser dès dilatation complète. Mais le protocole disait aussi qu'il fallait s'y atteler sans tarder …

Chaque matin, l'équipe se réunissait. Les accouchements de la veille étaient commentés au travers de leur épais dossier. Parmi les documents contenus, le tracé du monitoring. Les femmes étaient reliées à la machine tout au long de leur travail et le papier défilant à la vitesse d’un centimètre par minute en décomptait les différentes phases.
Lors du staff, les accordéons gris pale quadrillés de noir s’étiraient entre les mains du "patron". Deux courbes s'y répondaient, l’une pour les contractions utérines, l’autre pour le rythme cardiaque du bébé. L'ensemble était parsemé de notes manuscrites ; tension, température, médications, dilatation, position fœtale se devaient d'être consignés au fur et à mesure.
Tels les carottages permettant de remonter le temps, la grille semblait décompter chaque épisode sans possibilité d’échappatoire. Gare à l'équipe qui aurait laissé un espace de plus de 20 centimètres entre la mention du début de la poussée et celle de l'heure de la naissance.

Pourtant, peu de femmes parvenaient à respecter le délai imposé. Nous aurions assisté à une farandole de forceps pour "efforts expulsifs inefficaces" sans le stratagème mis en place par les sages-femmes. Elles laissaient l’accouchement se dérouler à son rythme. Puis, une fois l’heure de naissance connue et dument notée sur le graphique, elles comptaient avec application 20 centimètres en arrière pour inscrire « début des efforts expulsifs ».

Souci louable du bien-être maternel qui a cependant conduit des myriades de futurs médecins à se persuader qu’une expulsion normale ne dure pas plus de 20 minutes.
Délai leur semblant parfaitement réaliste puisque confirmé à chaque staff…

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02 novembre 2009

Altérité

Encore étudiante, je suis en stage au « bloc obstétrical » d’un grand centre hospitalier.
La communauté maghrébine est importante et beaucoup de femmes venant accoucher ne parlent pas ou très mal le français.
Elles sont prises en charge de façon standard par des équipes déjà très occupées et peu enclines à faire l’effort de les comprendre.

Elles ont bien du mal à rester allongées sur la table mais cette position leur est imposée. De temps en temps, une plus rebelle que les autres profite de notre absence pour détacher les fils de son monitoring et s’accroupir au sol.
Il ne vient à l’idée de personne de respecter son choix et la femme est rapidement réinstallée comme la médecine moderne (fin des années 70) l’exige.

A la fin de l’accouchement, le respect n’est toujours pas de mise. Afin que les femmes cessent de pousser - pour laisser la sage-femme réaliser le sacro saint dégagement de la tête - on leur pince le nez, geste surprenant censé les stopper dans leur élan.

Choquée par l’inhumanité de cette prise en charge, j’apprends quelques mots d’arabe. Très peu, juste de quoi amorcer un semblant de communication : « Bonjour, ça va, pousse, un peu, beaucoup, ne pousse plus, merci, fille, garçon, petit, gros, tout va bien, au revoir.… » Avec ma minable douzaine de mots au compteur, leurs notions de français, les gestes et les regards, on y arrive. Le but n’est pas de soutenir une conversation mais de faire un pas vers ces femmes. Et puis, je sais leur demander de cesser de pousser, plus besoin de les pincer…

Un peu de chaleur humaine.
Ce que l’hôpital laisse de coté en ne prévoyant pas de recours à un interprète.
Ce que mes futures consœurs sages-femmes ne cherchent plus à offrir, lassées et démotivées par ce quotidien difficile.

Un soir, une femme arrive en larme, expliquant avec ses mains et ses quelques mots de français qu’il est trop tôt pour accoucher, qu’elle n’est enceinte que de 6 mois. La sage-femme, au vu de son ventre conséquent, ne la croit pas et laisse l’accouchement se faire. Un peu plus tard, nous verrons naitre non pas un mais trois bébés, grands prématurés qui ne survivront pas.

Je ne sais si, en écoutant ce que disait cette femme,  nous aurions pu faire mieux - la médecine était moins performante qu’actuellement - mais nous n’avons même pas essayé…
Résultat conjoint d’une communication difficile et d’une certaine arrogance du « savoir » médical.

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05 octobre 2009

En toute subjectivité

La lecture de cet article appelle plusieurs commentaires.

Le décès d’un enfant lors d’un accouchement est forcément tragique.
Chercher à comprendre les mécanismes qui ont conduit à ce drame afin de tenter de prévenir un même enchainement lors d’une autre naissance n’est pas contestable.

Mais, une fois ces évidences confirmées, deux passages sont à mes yeux irrecevables.

«En première instance, les juges (...) ont estimé que l'enfant était mort-né. Il n'y a donc pas eu, en vertu de la jurisprudence la plus récente de la Cour de cassation, d'homicide involontaire».
Que nous dit-on entre les lignes sinon qu'il serait fou de tenter de sauver un enfant lors d’un accouchement difficile ? S’il nait mort, personne ne peut être mis en cause, mais s’il nait vivant - ici le débat porte sur la réalité de quelques battements cardiaques pendant la réanimation - et qu’il ne survit pas, l'accusation d'homicide involontaire est alors recevable.
Folie du raisonnement judiciaire qui nous absout de ne rien faire mais nous condamne pour n’avoir pu en faire assez.

« En tant que chef de service, on lui reproche (…) de ne pas avoir prévu de protocole à suivre en cas de macrosomie».
Protocole ! Le dernier avatar de la médecine est de "protocoliser" l’ensemble des gestes afin de gagner en efficacité. Si la démarche se justifie en cas de complication avérée, il faut s'interroger sur sa légitimité en amont de toute difficulté. Comment faire entrer la vie dans des cases ?

Chaque accouchement est différent et de nombreux facteurs vont influencer son déroulement. Faut-il coder le poids du bébé et la taille de la mère, l’âge gestationnel et le temps de dilatation, la position de l’enfant et la posture maternelle, mais aussi la sérénité ou l’angoisse, la douleur vive ou acceptable, le compagnon attentif ou indifférent, l’heure du jour ou de la nuit, la disponibilité de la sage-femme et sa capacité à sourire, la longueur du couloir et l’âge du juge d'instruction… pour décider ensuite de la bonne conduite à tenir ?

Loin de moi l'idée de nier le caractère dramatique de ces faits. Mais nous devons aussi nous préoccuper de l'impact négatif de prises en charge standardisées et rigides. Où nous conduirait le légitime désir d'être irréprochables ?

La subjectivité n'a pas sa place dans les protocoles. C'est pourtant elle qui fait notre humanité.

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