« Le comité de défense de la gynécologie médicale a certes été créé par des gynécologues mais aussi par des femmes inquiètes pour leur santé et celle des générations futures. (...) A l'heure actuelle, il ne reste que 1000 gynécologues pour près de 30 millions de femmes en âge de les consulter. (...) La moyenne d'âge des gynécologues médicaux aujourd'hui en exercice est de 57 ans. Et à chaque départ en retraite, ce sont des centaines de femmes qui se retrouvent sans suivi gynécologique. Sans compter les jeunes filles qui ne trouvent pas de thérapeutes car les consultations sont saturées et que les médecins ne prennent plus de nouvelles patientes.
La proposition de les remplacer par des sages-femmes et des infirmières pour la pilule, à des médecins pour le frottis ne va pas dans le sens d’une protection cohérente. La pose d’un spéculum n’a rien à voir avec celle d’un abaisse langue.
Dévoiler son intimité exige un endroit et un interlocuteur particuliers. C’est faire de cette médecine dédiée aux femmes une sous médecine et peu de cas des patientes ».

Ce texte d’anthologie est extrait d'un article paru dans la revue Prima de septembre 2010.
Si l’auteur de ces lignes (signées "la rédaction") avait voulu déclencher la fronde des sages-femmes et des médecins généralistes, il ne s’y serait pas pris autrement. Je ne sais pas qu’elle est son histoire et quels comptes tentent de se régler ainsi mais son article de soutien à la gynécologie médicale m'apparait bien maladroit !

Je laisse les médecins généralistes se défendre eux même en les assurant de toute ma solidarité.

Et me permets de faire à nouveau - piqure de rappel - une petite mise au point sur les compétences des sages-femmes.
La prescription de contraceptifs (et pas seulement de pilule) par les sages-femmes est possible depuis 2004 en postnatal, et pour toute femme en bonne santé depuis 2009. (Pour les infirmier(e)s, la situation est quelque peu différente puisqu' ils peuvent renouveler la prescription d’un médecin ou d’une sage-femme afin d’éviter qu’une femme ne se retrouve en panne de pilule).

Je rappelle aussi, pour répondre à la louable préoccupation de cohérence, que les sages-femmes pratiquent les frottis. Dans un autre paragraphe de l’article, il est précisé que le nombre de cancer du col de l’utérus a été divisé par 4. Ces résultats seraient-ils liés au type de diplôme du praticien réalisant le prélèvement ? Merci de bien vouloir nous faire partager le mérite de la prévention…

Et si l'on peut déplorer mon inexpérience en matière d’abaisse langue (!), la pose d’un spéculum est un geste banal pour une sage-femme.

Dois-je enfin m’attarder sur "l’endroit et l’interlocuteur particuliers" nécessaire au dévoilement de son intimité ? Il me semble que nous sommes des interlocuteurs très spécifiques et très habituées à l’intimité des femmes…

Que l'on ne se méprenne pas, je ne souhaite pas la disparition des gynécologues médicaux. Je suis heureuse de pouvoir faire appel à des médecins référents, prenant le relai pour les situations complexes dépassant mes compétences. Je demande simplement que l’on réexamine les rôles respectifs de chacun pour une collaboration efficace.
La sage-femme peut être une interlocutrice de "première ligne", parfois moins intimidante pour la jeune fille qui vient se renseigner sur une première contraception, plus facilement accessible pour la femme dont elle a suivie la grossesse. Comme nous le faisons au quotidien pour l'obstétrique, nous nous assurons de la physiologie d'une situation donnée, et dépistons ce qui pourrait faire basculer dans la pathologie. Notre rôle s'arrête précisément là.

Ce n'est pas de la "sous médecine" que de prendre le temps du dépistage et de l'accompagnement. Ce n'est pas faire "peu de cas des patientes" que de s'appuyer sur la prévention et l'écoute.

Mesdames (et Messieurs ?) de la rédaction Prima, je ne vous salue pas !

Un arrêté listant les contraceptifs oraux pouvant être renouvelés par prescription d'un infirmier ou délivrés par les pharmaciens sur présentation d'une ordonnance à la validité expirée vient de paraitre.
Pardon pour cette peu élégante introduction mais je souhaite être précise. En terme plus clairs, les femmes se retrouvant à court de pilule pourront être dépannées de quelques plaquettes, le temps de prendre rendez-vous et d'obtenir l'ordonnance ad hoc.
Même si l'on ne peut nier une certaine imprévoyance - quoi de plus prévisible en effet que la fin d'une plaquette de 21 ou 28 comprimés - permettre aux distraites de ne pas interrompre leur contraception ne se discute pas.

Le vertueux Ordre des médecins s'en indigne pourtant ! Dans son communiqué, les termes choisis "risque", "prise en charge dégradée" fustigent sans nuance cette nouvelle disposition. Voici à nouveau brandi l'étendard de la mauvaise qualité des soins. Le risque principal pour les femmes ne serait-il pas de devoir recourir à l'IVG ?

« Le texte réglementaire ne prévoit aucune obligation pour le pharmacien ou l’infirmier d’inscrire sur l’original de l’ordonnance la date et la durée du renouvellement ainsi que de le signer». La formulation laisse à penser qu'une femme pourrait se voir éternellement délivrer ses plaquettes à condition d'avoir disposé, un jour, d'un premier laissez-passer.

Pourtant un texte, cité dans l'arrêté, encadrant le renouvellement d'un traitement chronique par les pharmaciens a été publié en 2008. Il y est clairement précisé que ce renouvellement ne peut avoir lieu qu'une seule fois, au vu de l'ordonnance, en le mentionnant sur celle-ci et avec le plus petit conditionnement disponible. Les femmes ne peuvent donc espérer prolonger leur prescription que de un à trois mois. Il ne s'agit pas là de les détourner d'une consultation mais de leur laisser le temps d'obtenir un rendez-vous.

Heureuse surprise, ce même communiqué cite les sages-femmes, pour une fois associées aux médecins comme garantes d'une prescription de qualité. J'aurais aimé qu’il fasse preuve d'une pareille exigence lorsque les députés nous ont refusé la surveillance biologique de cette même contraception. Cet accès soudain de solidarité vise sans doute à ce que leur indignation paraisse moins corporatiste...

Pour finir, sous prétexte de s'assurer de l'innocuité du traitement, l'Ordre propose de noter la mention "non renouvelable" sur l'ordonnance afin de s'assurer de la bonne captivité de sa clientèle. Devons nous comprendre qu'il s’attache plus à la santé des cabinets médicaux qu’à celle des femmes ?

Heureusement, nombre de médecins ne se reconnaissent pas dans cette position et continueront à délivrer des ordonnances sans mention restrictive. Pour les femmes suivies par des praticiens moins conciliants, je rappelle que les sages-femmes assurent également le suivi gynécologique et la prescription contraceptive...

Les communiqués et autres articles concernant la santé des femmes ou l'exercice des sages-femmes se bousculent actuellement. Pas le temps de commenter l'un qu'il faut déjà se préoccuper du suivant. Situation intéressante mais qui m'éloigne de la rédaction d'autres textes témoignant de l’expérience quotidienne. Promis, j'y reviens dès que possible...

En guise de cadeau de Noël est tombée mardi la décision prise par le Conseil Constitutionnel de censurer (entre autres) l’article donnant le droit aux sages-femmes de prescrire le suivi biologique de la contraception.

Résumons pour ceux qui ne suivent pas :
En juillet 2009, la loi HPST reconnait la compétence des sages-femmes pour le suivi gynécologique de prévention et la prescription de la contraception. (déjà évoqué ici)
Curieusement, un amendement vient contredire cette compétence en nous déniant la possibilité de prescrire les bilans biologiques nécessaires au suivi de la contraception orale. Les médecins, pourtant bien représentés à l’assemblée nationale, ne semblent pas s’offusquer de cet illogisme criant.

Cette aberration devait être corrigée dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010. Les médecins ont alors, dans une unanimité touchante, crié aux loups et à la perte de qualité du suivi des femmes…

Au final, le Conseil Constitutionnel a déclaré cette disposition contraire à la Constitution.
Pour obtenir un banal examen sanguin, examen que nous prescrivons au quotidien dans le suivi des grossesses, il faudra aller voir son médecin.

Bilan pour la sécurité sociale :
17 € à la sage-femme pour faire de la prévention, envisager le moyen contraceptif le plus adapté et le prescrire.
22 € au médecin pour avoir droit à l’examen de sang qui va avec.

Ce qui fait, si je sais encore compter, 22 € inutilement dépensés …

Pourtant, aux yeux du Conseil Constitutionnel cet amendement n’avait pas sa place dans le projet car «ces dispositions n’ont pas d’effet ou ont un effet trop indirect sur les dépenses des régimes obligatoires de base ou des organismes concourant à leur financement»

Faisons les comptes :
58% des françaises étant - selon la disgracieuse formule consacrée - en âge de procréer utilisent la pilule comme moyen contraceptif (enquête BVA INPES 2007 )

Sont considérées "en âge de procréer" les femmes de 15 à 49 ans :
Les statistiques INSEE pour l’année 2006 donnent 12 707 069 femmes concernées.
Les projections INSEE pour 2010 sont de 14 605 196 (saluons la précision de ces chiffres !).

Une grossière moyenne de ces deux nombres nous donne 13 500 000 femmes de 15 à 49 ans dont 58 % vont prendre la pilule.
Cela fait donc 7 830 000 femmes, qui vont avoir besoin, si l'on suit les recommandations de la HAS, de deux bilans la première année puis d'un bilan tous les cinq ans.

Même en ne comptant qu'un bilan tous les 5 ans, cela implique 34 millions d’euros inutilement dépensés chaque année auxquels nous pourrions ajouter quelques autres dizaines de millions dus à l'écart entre le tarif des consultations de médecin ou de sage-femme.

Allez, je l'avoue, mes calculs sont entachés d'une mauvaise foi certaine ! Bien évidemment, toutes les femmes ne s'adresseront pas à une sage-femme pour leur contraception et ces chiffres doivent être revus, très fortement, à la baisse.

Il n'empêche ! Alors que le déficit public sert à justifier nombre de décisions impopulaires, j'enrage que le lobbying médical soit assez puissant pour faire délaisser une simple mesure de bon sens. Cela n'aurait certes pas bouché le trou de la sécu mais cette incohérence législative contribuera un peu à le creuser…

Médecins : 1 point / Sécurité Sociale : 0 / Santé des femmes ???

Nos amis les gynécologues doutent de la compétence des sages-femmes au point d’évoquer un « risque pour la santé publique » (à lire ici ...)

Quel est le motif d'une attaque aussi virulente ? Une proposition d'amendement venant corriger une curieuse anomalie dans un texte de loi.

Au mois de juillet dernier, la loi HPST est venue élargir les compétences des sages-femmes à la prescription de la contraception et au suivi gynécologique de prévention. Elargissement prévu à un « détail » près, nous pouvions prescrire une contraception orale mais pas son suivi biologique. En tout illogisme, celui-ci devait être demandé par un médecin.
Si la prescription de pilule est séparée de celle du bilan sanguin adéquat, comment s’assurer de l’absence de contre indication ? Des médecins se sont élevés contre nos nouvelles compétences mais personne n’a souligné cette incohérence, pourtant source potentielle d'une mauvaise prise en charge.
Ce silence pourrait laisser penser qu’il ne s’agissait pas de protéger la santé des femmes mais celle du porte monnaie des dits médecins craignant que nous venions marcher sur leur plates bandes… Je sais, j’ai parfois très mauvais esprit.

Par ailleurs, si « la prise en charge par les gynécologues médicaux de la contraception a permis de diviser par 4 la mortalité par cancer de l'utérus en 20 ans », c’est grâce à la généralisation du dépistage.
Les sages-femmes réalisent régulièrement examens des seins, frottis, touchers vaginaux, lors des consultations de grossesse ou du post-partum. Charge nous est donnée d’adresser la patiente à un médecin si nous suspectons une pathologie. Il s’agit donc de faire exactement la même chose en gynécologie que ce que nous pratiquons au quotidien en obstétrique, s’assurer de la normalité d’une situation, dépister les anomalies potentielles et savoir dans ce cas passer le relai au professionnel compétent.

Que nous nous devions d’être vigilantes, c’est évident.
Que la formation continue soit indispensable, bien entendu.
Que les pouvoirs publics se soucient plus de faire des économies que de préserver la santé des femmes, très certainement…

Mais dans certaines régions, obtenir un rendez-vous avec un gynéco prend souvent plusieurs mois et la prescription de pilule réalisée par le médecin traitant au détour d’une consultation pour un autre motif fait que l’examen gynécologique passe à la trappe.

Je m’offusque de lire que confier ce suivi de prévention aux sages-femmes ferait courir un risque pour la santé publique.

Le risque en santé publique, c’est cette arrogance médicale qui nous ravale au rang de simples matrones…
Et cette défiance qui pourrait nous pousser à dépasser nos limites de compétences par crainte de l’accueil qui nous sera donné lors d’une demande de relais.

Nous avons tous à gagner à travailler ensemble.
Mais y a des jours où c'est vraiment pas facile...

Elle s’est fait poser un implant contraceptif  il y a deux mois.
Elle en est très mécontente, lui reproche d’avoir tari son lait et de mettre ses cycles en vrac avec des saignements abondants et ininterrompus.
De plus, elle souhaite débuter une autre grossesse prochainement.

Avec un  projet d’enfant  simplement différé de quelques mois, l’implant n’est a priori pas la première méthode contraceptive évoquée. Mauvaise communication avec le prescripteur, changement de cap, je ne sais mais ce n’est plus le moment de s’y pencher.

Elle le dit et le répète, il faut lui retirer ce «truc» au plus vite. Mais tout le monde se défile ;  le médecin traitant «ne s’occupe pas des implants», les autres généralistes refusent car ils ne la connaissent pas, sa gynéco médicale est «contre les implants», pose ou dépose, les autres gynécos, débordés, n’acceptent aucune nouvelle patiente, et l’obstétricien qui a effectué la pose ne veut pas lui donner de rendez-vous avant quelques mois.*

Alors, elle appelle au secours « sa » sage-femme.
Quand j’explique que le retrait d’implant ne fait pas partie de nos compétences, elle me répond qu’elle le sait déjà mais que cela fait  x coups de fils passés un peu partout et qu’elle ne sait plus vers qui se tourner.

Ma stratégie sera pauvre : étudier avec elle les arguments à mettre en avant pour qu’un rendez-vous lui soit rapidement accordé.
Nous tombons d’accord sur le fait que le retrait d’implant n’est pas une urgence et qu’il vaut mieux insister sur l’abondance des saignements qui l’inquiète (réellement).
Une fois dans la place, elle pourra négocier l’ablation…

*certainement veut-il ainsi respecter un délai de 6 mois, délai permettant souvent aux saignements intempestifs de cesser.

NB : ce billet date un peu. La compétence des sages-femmes pour la pose et le retrait des implants a été clairement affirmée en  juillet 2012. Seul le fournisseur semble trainer la patte pour modifier l'AMM (autorisation de mise sur le marché) qui cite  les médecins mais omet les sages-femmes.