Son passé douloureux et son quotidien difficile mobilisent plusieurs soignants et acteurs sociaux. Elle est voisine de notre cabinet, très paumée, très anxieuse et très enceinte.

Bien qu'ayant déjà l'expérience de la maternité, elle peine à interpréter les différents signaux de son corps. Plusieurs fois déjà, elle a appelé à l’aide, angoissée par ce qu'elle ressentait ; plusieurs fois, l’une de nous s’est déplacée et l'a rassurée. Cette fois là, elle est dans son dernier mois de grossesse et sa mise en travail n’est plus ni inquiétante, ni improbable.

Elle décrit divers symptômes pouvant évoquer le début de l'accouchement. Elle est comme toujours extrêmement inquiète et me demande de passer immédiatement. Ma proposition d’aller consulter à la maternité tombe à plat. C’est trop loin, trop compliqué. Elle ne conduit pas et personne ne peut l’emmener.

Un peu lassée de ses appels récurrents, un peu débordée par les rendez-vous au cabinet, je lui demande de se déplacer. Nous déciderons ensuite ensemble de ce qu’il convient de faire.

Elle arrive peu après, présentant tous les signes évidents d’un travail efficace et rapide. Sa posture et son souffle révèlent des contractions fréquentes et assez puissantes pour interrompre ses quelques mots d’explication.

Je me sens honteuse de ne pas l’avoir vraiment crue.

Connaissant son parcours, l’idée d’un accouchement au cabinet me séduit modérément… elle aussi qui me parle de péridurale. J’aimerais l’examiner rapidement pour savoir ce qu'il en est. Elle commence à se déshabiller mais une contraction survient. Elle crie "ça pousse!" et veut se précipiter vers les toilettes, prête à traverser fesses à l’air la salle d’attente où patiente le couple qui avait rendez-vous.
Cette totale indifférence à ce qui l'entoure me confirme que son travail est bien avancé.

Je la rattrape de justesse en expliquant que je préfère d’abord m'assurer que ce n’est pas son bébé qui pousse ainsi. Persuadée de l’imminence de la naissance, je monte le chauffage de la salle à fond.
J’ai le plus grand mal à l’examiner, elle se crispe, repousse ma main, ferme les jambes, recule le bassin… j’argumente. Dans les quelques secondes qu’elle m’accorde finalement, je perçois un col presque totalement dilaté, une poche des eaux bombante mais une tête encore haute.
Elle a le temps de rejoindre la maternité.

Cette annonce la rassure et l'apaise. Je l’aide à se revêtir, l’accompagne vers les toilettes et profite de ce court temps pour organiser son transfert.
Appel rapide aux ambulances voisines ; personne n’est disponible immédiatement. L’accouchement n’est pas vraiment imminent mais je ne veux pas tenter le diable et me résous à contacter le Samu. Quelques questions basiques et l’on me passe le médecin régulateur. Afin de décider d'envoyer ou pas une équipe pédiatrique, il m'interroge sur la probabilité d'une naissance avant l'arrivée à l’hôpital. Je pense que l'on a juste le temps du transfert. « Je vous fais confiance, vous connaissez votre boulot » dit-il gentiment en raccrochant.

Encore au téléphone, je la vois sortir des toilettes et rejoindre la salle de consultation. Revenue auprès d’elle pour expliquer ce qui va se passer, quelque chose m’alerte, son attitude ne correspond pas, ne correspond plus. Je souhaite la réexaminer… Elle est plus calme, tolère mieux l’examen et immédiatement, je réalise mon erreur ; elle n’est pas en travail !

L’adrénaline m’envahit.
La dernière phrase prononcée par le médecin régulateur résonne ...
Cœur battant, langue pâteuse, toute salive asséchée, je rappelle le Samu pour annuler l’ambulance. Le numéro sonne longuement occupé. Quand je parviens enfin à les joindre, le ton du même médecin régulateur est plus que sec. L’ambulance est sur le point d’arriver, il me laisse le soin de les prévenir moi-même.

Je boirai donc le calice jusqu’à la lie en allant les accueillir sur le parking du cabinet pour m"excuser très platement de ma fausse alerte. Ils se montrent charmants, ne jugeant sans doute pas utile d’ajouter à mon évident malaise.

Etonnamment, elle accueille la nouvelle de mon erreur diagnostique sans trop de surprise. Repartie tranquillisée, mais un peu déçue - on le serait à moins  ! - elle accouchera plusieurs jours plus tard.

Cette histoire m’a hantée longtemps, me faisant douter totalement de mes compétences, de mon choix professionnel. Comment pouvais-je me prétendre sage-femme si je n’étais même plus capable d’évaluer une dilatation ? J’ai harcelé des collègues et amies pour raconter, décortiquer, tenter de comprendre et de me rassurer... un peu.

Le temps a fait son office. Le souvenir est devenu moins aigu.
Un jour enfin la blessure encore ouverte s'est refermée...

A suivre

Elle ne me parle pas, elle m’envahit…
La simple question des antécédents familiaux libère une vague d'histoires plus ou moins sombres, de la mort du grand père qui fumait trop à la constipation de la cousine. Je tente d’interrompre le flot de parole, précise mes questions, explique l’inutilité de fouiller sa mémoire pour me rapporter d'improbables détails.
C’est peine perdue.

Elle poursuit son monologue, rebondissant des aléas familiaux à ses difficiles conditions de travail en passant par une longue incursion météorologique car son métier lui impose de passer ses journées dehors. Elle enchaine sur ses maternités, ses accouchements rapides mais douloureux, s'attarde sur ses obligations professionnelles qui l’empêchent d’accompagner ses petits à l’école. Arrive ensuite un cortège de douleurs diverses et variées totalement hors de mon champs de compétence, ce que je tente, sans succès aucun, de lui faire entendre.

Je commence à penser que son médecin ne lui a prescrit cette rééducation que pour clore sa logorrhée et s’en délester sur quelqu'un d’autre ; la sage-femme, elle, aura bien le temps...

Je ne retrouve dans tous ses symptômes aucun motif justifiant une rééducation périnéale. Je tente encore quelques questions "ciblées" qui déclenchent une nouvelle vague de récits. Je ne peux plus placer un mot. Ma tentative de dossier est un champ de ruines, se résumant à quelques informations glanées au détour d'une phrase et une longue liste de maux divers, imprécis, inétiquetables... 

Mon retard et mon exaspération s’aggravent inéluctablement... je capitule.

Et me résout - enfin - à simplement l’écouter. Se dessine alors l'histoire d'une jeune femme solitaire. Ses conditions de vie sont rudes, son travail pénible, ses contraintes familiales pesantes et son compagnon exigeant... Elle assume tout cela au quotidien, sans aucune échappatoire possible et sans jamais d'occasion de voir ses difficultés reconnues.

Je commence à comprendre quelle sera ma fonction.

Le rapport de la cour des comptes sur la sécurité sociale vient de paraître. Au sein de ce très dense document, 25 pages sont consacrées aux sages-femmes.
Je vous encourage à aller les éplucher.

Pour les fainéants du rang du fond et les "pas vraiment concernés mais intéressés quand même", je tente un résumé que je crains indigeste.

L’introduction souligne la qualité de notre formation (en 5 ans), l’extension de nos compétences et le développement de notre profession (+80% en 20 ans).

La cour des comptes se penche ensuite sur les fonctions assumées par les sages-femmes selon leur mode d’exercice.

Du coté des salariées, le rapport confirme ce que nous savons déjà - la grande majorité des accouchements du secteur public (2/3) est assurée par des sages-femmes - et affirme que la proportion s’inverse dans le privé (1/5). Ce dernier chiffre est ainsi expliqué "Dans le secteur privé, les sages-femmes salariées travaillent en effet le plus souvent comme auxiliaires médicales des gynécologues obstétriciens : elles surveillent le travail de leurs patientes et appellent ces médecins (...) pour assurer l’accouchement, même lorsqu’il est physiologique ".

Je revendique pour mes consœurs salariées du privé la reconnaissance de leur travail ! Elles n’ont pas les mains sur le périnée de la dame lorsque l’enfant parait ; c’est une différence certes, mais qui reste toute relative… Dans le public comme dans le privé, tous les accouchements sont suivis par les sages-femmes  (en cas de pathologie, elles "assistent" les obstétriciens qui ont compétence pour décider de la conduite à tenir).

Coté libérales, notre activité serait massivement centrée sur la préparation à la naissance. "Les consultations (...) de suivi de grossesse ne représenteraient que 5 % des montants remboursés ". Soyons positif,  cela veut dire qu'il existe une très bonne marge de progression ! Loin de moi l’idée de dénigrer la préparation, mais l'on peut regretter que cette activité soit trop souvent déconnectée du suivi de la grossesse.

Vient ensuite un chapitre qui fait ma joie et je l'espère la votre en dénonçant l’hypertechnicisation de la naissance. Il cite des chiffres d'intervention souvent supérieurs aux autres pays européens (20% de césarienne, 20% de déclenchement, 80% de péridurale) avec cette précision quelque peu déroutante : "Selon une enquête de la DREES de 2006, 80 % des femmes interrogées déclarent avoir bénéficié d’une péridurale, dont 5 % sans l’avoir demandé. "

La cour des comptes précise, toujours au sujet de l'hypermédicalisation "Cette conception française de l’accouchement est loin d’être universelle" et cite ensuite cette phrase de la mission périnatalité (2003), déjà mentionnée ici : "Les données disponibles laissent penser qu'il faudrait à la fois faire plus et mieux dans les situations à haut risque et moins (et mieux) dans les situations à faible risque".

Le rapport s'aventure jusqu'à annoncer "Un groupe minoritaire (ndlr : 49% ?) souhaitant pouvoir bénéficier d’un accouchement peu médicalisé a également été identifié lors de l’évaluation du plan périnatalité. Ainsi, le département des Pyrénées orientales et celui de la Lozère sont confrontés à une demande d’accouchements « naturels », voire d’accouchements à domicile ".
Ainsi rédigé, d’aucuns pourraient penser que cette attente ne concerne que ces deux seuls départements. Je précise donc que l'étude s'est concentrée sur quelques régions. La demande d’accouchement naturel me semble très équitablement répartie sur l’ensemble du territoire. Seules les réponses ne le sont pas !

Toutes ces constatations amènent la cour des comptes à constater l’inadéquate répartition des actes entre sages-femmes et médecins. "Un parcours de soins faisant davantage de la sage-femme le professionnel de premier recours en cas de grossesse et pour le suivi gynécologique contraceptif et de prévention pourrait être en effet envisagé à terme, à l’instar de ce qui est pratiqué dans d’autres pays".
Youpi !!!!  même si je me serais volontiers passée du "à terme"…

Enfin la cour des comptes revient sur le feuilleton "Maison de Naissance" de l’automne dernier et recommande "la mise en oeuvre de cette expérimentation dans un cadre juridique approprié (…) pour autant qu’elle fasse l’objet d’une évaluation médico-économique rigoureuse". Et cite cette estimation de la DGOS : "L’économie escomptée par accouchement par rapport à une structure hospitalière serait de l’ordre de 600€".

Voilà pour les bonnes nouvelles.

Certaines sont nettement moins bonnes.

"Le projet d’accouchement à domicile, qui ne fait l’objet d’aucun encadrement réglementaire, comprend une prise de risque dès lors que le système de soins n’est pas organisé pour assurer le transfert et l’accueil des patientes en cas de nécessité. Ainsi, l’absence d’assurance constitue une situation tout à fait anormale qui ne peut perdurer. Il convient donc que l’Etat fasse strictement respecter l’interdiction de réaliser des accouchements à domicile programmés sans couverture assurantielle".

Décortiquons :

• Qui ne fait l’objet d’aucun encadrement réglementaire. Ce n’est pas tout à fait juste. De manière générale, notre pratique est  "encadrée" par le code de la santé publique dont l'article L4151-1 précise nos compétences, complété principalement de l’article L4151-3 qui en défini les limites : "En cas de pathologie maternelle, fœtale ou néonatale (…), la SF doit faire appel à un médecin"

• Le système de soin n’est pas organisé pour assurer le transfert. Ce n’est pas faute de le réclamer !

• L’absence d’assurance. La cour des comptes a l'honnêteté de noter en bas de page " En France, aucune assurance n’accepte aujourd’hui de couvrir à un tarif compatible avec des revenus de sages-femmes la responsabilité civile professionnelle dans le cas d’accouchements à domicile"

Ces deux derniers constats sont justes et les conclusions évidentes : il faut travailler sur l'intégration de l’accouchement à domicile dans l’offre de soin, le partenariat avec les réseaux de périnatalité et permettre aux sages-femmes de s’assurer (participation des caisses au paiement de la RCP, réévaluation substantielle de l'acte "accouchement", intervention de l'état auprès des assureurs...)

Que nenni ! La cour des comptes  recommande de "Faire strictement respecter l’interdiction de réaliser des accouchements à domicile programmés sans couverture assurantielle". Ce qui revient, au vu du blocage actuel de toutes les démarches entreprises pour trouver une solution, à interdire l’accouchement à domicile programmé.

Le second point négatif est cette fausse bonne nouvelle "Réorienter l’activité des sages-femmes libérales vers le suivi post-natal et le suivi global".
Evoquer le suivi post natal de façon isolée... c'est tout sauf global !
Favoriser une prise en charge globale des couples et des familles devrait me ravir. Mais une nuance de taille réside dans cette petite phrase  "Cela n’est possible que si la nomenclature des actes des sages-femmes est - à coût constant pour l’assurance maladie - significativement modifiée".
Ce coût constant pourrait être une redistribution des actes. Plus de consultations par les sages-femmes, c’est moins de consultations pour les médecins ; une – infime- partie du budget alloué aux uns pourrait ainsi être attribuée aux autres…
Mais la cour des comptes fait une autre suggestion " Dans un contexte où une assez faible proportion de femmes accouche désormais sans péridurale, la question pourrait également être posée d’une diminution du nombre de cours (sic) de préparation à la naissance  et d’une révision à la baisse de la tarification de cet acte".

S'appuyer sur le recours à la péridurale pour démontrer l’inutilité de la préparation tout en recommandant une moindre technicisation de la maternité est un savoureux paradoxe ! Tant que le système de soin sera celui que nous connaissons, hypermédicalisation/ surcharge des équipes /multiplicité des intervenants, la préparation n'aura que peu d’impact sur les conditions de naissance (mais elle répond à de nombreux autres objectifs de prévention); transférer les consultations des médecins aux sages-femmes n'y changera pas grand chose.

A l'inverse, imaginons des femmes et des couples suivis tout au long de la grossesse, en consultation comme en préparation par les mêmes sages-femmes, avec l’assurance de retrouver l’une d’entre elles au moment de la naissance ( en plateau technique, maison de naissance ou à domicile), puis d’être accompagnés en postnatal par les mêmes personnes.
Voilà une façon économique de prendre en charge la périnatalité physiologique tout en répondant réellement aux attentes parentales…

Mieux faire pour moins cher c’est possible… mais il ne faut pas se tromper de chemin.

Edit du 14/09  : lire aussi cet article du Monde

PS : Je vous invite à aller voir ce bref reportage de TF1  "Accoucher moins cher " (sic) sur la -presque- maison de naissance de Pontoise. Ne ratez pas surtout la moue dédaigneuse de Laurence Ferrari accompagnant le lancement du sujet...

Autre moment d’anthologie, au 13 h de France 2 (vers 13h24). On y voit une sage-femme expliquant que nos compétences ne se limitent pas à l'accouchement et aux consultations et elle détaille "la gestion de l’hémorragie, les points de suture, la réanimation du nouveau né" ; raccourci hasardeux ou miracle du montage ?
Le reportage se termine par ce commentaire : "la revalorisation du statut des sages-femmes devrait être au coeur des prochaines discussions entre la sécurité sociale et les syndicats ... de médecins". Gloups!

De presque aussi loin que je me souvienne, j'affirme ma confiance dans le ressenti des femmes enceintes.
Ce jour là, ma profession de foi s'est révélée désincarnée.

Fin d'après midi. Au cinquième mois de sa grossesse, elle appelle pour partager son inquiétude. Elle ne se sent pas bien sans parvenir à préciser mieux ce qui se passe. Elle décrit quelques tiraillements abdominaux qu’elle identifie comme des contractions. Rien de violent, mais le sentiment lancinant que quelque chose ne va pas. Nous faisons un premier point par téléphone, pas de douleur, pas de signes d’infection urinaire, pas de fièvre, pas d'événement notable ces derniers jours, son bébé bouge bien... Je lui propose de la recevoir après mes rendez-vous programmés, dans moins de deux heures. Cherchant à apaiser ses craintes, j'ajoute que ses symptômes m'apparaissent tout à fait banals.

Elle arrive les traits tirés, visiblement anxieuse. A nouveau, je ne perçois rien d’inquiétant dans les sensations qu’elle décrit. Je suis rassurée et me veux rassurante. Mon cerveau refuse d’entendre la sonnette d’alarme, cette irrationnelle angoisse croissante chez une femme habituellement sereine.

Je m'attache à relativiser son ressenti ; ces tiraillements sont certainement ligamentaires, cette fatigue bien compréhensible au vu de ses deux aînés qui réclament énergie et disponibilité.
L'examen clinique va à coup sûr me permettre de la tranquilliser.

Le coeur du bébé galope, l'utérus semble un peu tendu. Au toucher vaginal, la situation bascule en quelques secondes ; son col est déjà dilaté de deux bons centimètres et la poche des eaux bombe sous mes doigts.
Adressée en urgence à l'hôpital voisin, ils ne pourront rien faire. Les quelques kilomètres qui séparent le cabinet de la maternité ont suffi à l'utérus pour poursuivre sa dilatation. Elle perdra son trop petit enfant peu après.

La croire immédiatement n’aurait, il me semble, rien changé au dénouement.
Mais je me suis retrouvée en flagrant délit de pouvoir médical. Je pensais savoir et ne l'entendais pas.
Mes belles théories sur la compétence des femmes n’ont pas résisté à cette violente mise en situation.

Cette erreur, comme d'autres, m’anime encore.
Lorsqu'une femme évoque une inquiétude irraisonnée, je tente d’en décrypter l'origine ; parfois trop d'informations erronées sur le net, trop d'affirmations sans nuance dans la presse dédiée, trop de conseils avisés des copines…

Mais s'il s’agit d’un ressenti profond, d’une "intime conviction",  je m'applique à prendre cette alerte en compte.

Le 5 mai est la journée internationale de la sage-femme.

Journée où je découvre cet article publié sur Magic maman : "Grossesse : être suivi par une sage-femme, combien ça coûte ? "

Pour suivre votre grossesse, vous pouvez choisir une sage-femme. Si votre grossesse ne présente aucun risque, son travail sera de vous accompagner avant, pendant et après l’accouchement. Combien coûte les consultations ? Les examens sont-ils remboursés ? Tout ce que vous devez savoir sur la prise en charge de votre grossesse par une sage-femme.

Il n’y a, à priori, aucune différence de prise en charge des frais de votre grossesse selon que vous êtes suivie par un médecin ou par une sage-femme. Votre sage-femme peut pratiquer en milieu hospitalier public ou privé, être libérale ou travailler dans un PMI (qui a essentiellement un rôle de prévention).
Généralement, une sage-femme indépendante est conventionnée, ce qui vous assure l’application de tarifs conventionnels ainsi qu’un remboursement de ses honoraires à 100 %.
Faux,  nos soins sont pris en charge entre 70 et 100 % ;  la prise en charge au titre de l’assurance maternité est de 100%, le reste à 70%
En cas de non-conventionnement, le remboursement s’élève alors à 75 %.
Faux Le remboursement se fait sur un tarif dit d’autorité inférieur à 1€ par consultation.
 
Pour une sage-femme conventionnée, vos consultations de suivi, vos séances de préparation à la naissance, c’est-à-dire l’ensemble de vos examens médicaux obligatoires, sont pris en charge à 100 % dans la limite des tarifs de base de l'Assurance Maladie. Le tarif conventionnel applicable depuis avril 2008 est de 17 € pour une consultation.
Faux 19 € pour une consultation de grossesse.

Au sixième mois, vient la quatrième consultation de suivi. Si pendant les 5 premiers mois de votre grossesse, vos frais médicaux sont remboursés aux tarifs habituels, à partir du premier jour de votre sixième mois de grossesse, tous vos frais médicaux remboursables sont pris en charge à 100 %. 
La première consultation de suivi avec votre sage-femme (qui se déroule avant le troisième mois de grossesse) est prise en charge à 100 %. Vous bénéficiez ensuite de plusieurs consultations de suivi échelonnées au cours des 9 mois.

Lors du premier rendez-vous, votre sage-femme vous prescrit votre première échographie qui est prise en charge à 70 %, ( c’est la même chose lorsque l’échographie est prescrite par un médecin) ainsi que des examens sanguins (groupe sanguin, dépistage de la rubéole, de la toxoplasmose, de l'hépatite B, etc.) qui sont intégralement pris en charge.
Lors de cette première consultation et en fonction de votre situation de votre grossesse, votre sage-femme peut aussi vous préconiser un frottis pour le dépistage du cancer du col de l’utérus qui est pris en charge à 70 %.
Pas en fonction de la grossesse mais de la date du dernier frottis réalisé  (plus de 2 ans)

Afin de détecter certaines maladies génétiques, elle peut aussi vous proposer un caryotype fœtal et une amniocentèse qui sont entièrement pris en charge (sous réserve de l’accord préalable du service médical de votre caisse d’Assurance Maladie pour le caryotype fœtal).
Faux : elle propose (et c’est obligatoire de le proposer) un dépistage sanguin du risque de trisomie 21. Si les résultats montrent un risque supérieur à 1/250, elle vous adresse au médecin et c’est avec ce praticien que la décision d’amniocentèse se prend.

Les examens médicaux du suivi de la grossesse sont tarifés à 19 € selon la Sécurité Sociale.
Ben oui, 19 et pas 17 €
 
Au quatrième mois de grossesse, lors de votre deuxième consultation de suivi, votre sage-femme vous propose de débuter vos séances de préparation à la naissance. Dans la limite des tarifs de base, votre Assurance Maladie prend intégralement en charge vos 8 séances de préparation à l’accouchement classique. A noter : les autres préparations (sophrologie, haptonomie, etc.) ne sont pas remboursées par la sécurité sociale.
Faux : sophrologie, yoga, haptonomie piscine peuvent être remboursés au titre de la préparation à la naissance. Cependant les sages-femmes sont tenues d’associer à ces "techniques" des temps d’informations et d’échanges sur la maternité, la parentalité etc…
 
Au cinquième mois, vous avez rendez-vous avec votre sage-femme pour votre troisième consultation de suivi, ainsi que pour votre deuxième échographie qui est là encore prise en charge à 70 %.
Au huitième mois de grossesse, votre troisième et dernière échographie (si votre grossesse ne présente aucun risque) est prise en charge à 100%.
 
Après l’accouchement, plusieurs examens vous sont proposés par votre sage-femme, ils sont tous pris en charge à 100 % :
- Deux séances individuelles de suivi postnatal, du 8ème jour suivant l’accouchement jusqu’à l’examen médical postnatal, au tarif conventionnel de 18.55 €
Faux : Ce n’est  pris en charge à 100% qu’entre le 7ème et le 11ème jour après l’accouchement (sinon 70%)

- La consultation postnatale obligatoire,
- Ainsi que des séances de rééducation périnéale.

Dommage d'omettre le suivi à domicile  en cas de sortie précoce, les consutations d'allaitement, le suivi du nouveau-né ...

En fonction de votre mutuelle et de ce que votre contrat prévoit, votre complémentaire santé peut prendre en charge les dépassements d’honoraires et compléter le remboursement de la Sécurité Sociale.
C’est vrai. Mais n’oublions pas que la prise en charge des dépassements d’honoraires (dépassements théoriquement interdits aux SF conventionnées) par les mutuelles contribue à augmenter leurs primes et à réduire l’accès aux complémentaires pour les moins riches…

Certaines sages-femmes appliquent également le tiers-payant, n’hésitez pas à interroger la vôtre à ce sujet !

En résumé, un gentil papier qui promeut le recours aux sages-femmes mais qui aurait gagné à un peu plus de précision…

J-7  : Tous à Paris à jeudi prochain à 11h devant la maternité de Port-Royal !

Cette magnifique jeune femme arrive avec un tout aussi magnifique enfant dans les bras. Son sourire est éclatant, celui de sa fille tout autant.

Heureusement que nous avons ce moyen de communication car la langue est une vraie barrière. Elle bredouille qu’elle parle très peu le français, hélas pas du tout l’anglais ; par contre l’allemand ou le russe lui iraient bien… Je sais dire merci en russe et mes années d’allemand remontent au lycée… va pour le français ! Au pire, on se débrouillera avec un traducteur en ligne.

Finalement son français n’est pas si mauvais. Je choisis mes mots,  parle lentement, accompagne mes paroles de nombreux gestes et mimiques… elle aussi. Un peu laborieux mais on y arrive.

A la fin de cette consultation, nous somme l’une et l’autre plutôt soulagées d’avoir pu nous comprendre.
Nous sommes en train de nous dire au revoir et je souris à sa petite fille qui me gratifie aussitôt d’un enthousiaste «areu »… que je répète évidemment ; comment résister aux tentatives de séduction d’un nourrisson ?

Le visage de sa maman s’éclaire : « Areu ? Areu ? Allemand, on dit aussi ! »

Tronquée cette information sur la possibilité d’un suivi gynécologique par les sages-femmes.
"A noter toutefois qu’il convient de passer par la « case médecin » pour se faire prescrire un éventuel bilan biologique. Que ce soit avant la première contraception, à l’occasion d’un renouvellement ou d’un changement de contraceptif".

Soyons précis ! Le titre III de l’article L5134-1 du code de la santé publique précise : Les sages-femmes sont habilitées à prescrire les contraceptifs locaux et les contraceptifs hormonaux. La surveillance et le suivi biologique sont assurés par le médecin traitant.

A cette lecture, je comprends :
-  que nous pouvons prescrire (et bien évidemment interpréter !) le premier bilan, celui qui accompagne la première délivrance d'une contraception.
(Précision utile : selon la Haute Autorité en Santé et en l’absence d’antécédents médicaux particuliers, ce bilan peut être différé de 3 à 6 mois, ainsi que l’examen gynécologique. En clair, une jeune fille peut repartir avec son ordonnance de pilule sans passer immédiatement par les cases labo et toucher vaginal).

-   que nous pouvons prescrire le bilan biologique suivant, à contrôler tous les cinq ans. Mais que le lobby médical souhaite nous considérer inaptes à interpréter le dit bilan.

- qu’il n’empêche, la consultation de suivi annuel permettant de renouveler une pilule, de réaliser un examen général et un frottis (tous les deux à trois ans) peut sans problème être effectuée par les sages-femmes.

CQFD.

Edit du 12/03: Voir aussi ce communiqué du conseil de l'Ordre des sages-femmes

Ce billet est périmé !! L’article 44 de la LOI n° 2011-2012 du 29 décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé a donné aux sages-femmes la possibilité d’assurer le suivi biologique de la contraception hormonale. 

Son utérus plongeant dans le bassin malgré un périnée plutôt tonique me laisse perplexe. Nous avons beau chercher, nous ne retrouvons aucun des facteurs de risques habituels.

Nous travaillons donc dans un demi-brouillard, espérant que ses symptômes s’amélioreront au fil des exercices.

Quelques rendez-vous plus tard, ma main se pose légère sur son ventre pour y ressentir les tensions, tout en l'écoutant préciser ses perceptions. Je découvre alors avec étonnement que chacune de ses paroles s’accompagne d’une puissante poussée du diaphragme. Notre conversation est pourtant calme, sans émotion particulière. Après quelques vérifications, il se confirme que cet appui accompagne systématiquement sa voix.
Nous tenons peut-être notre coupable !

Je lui propose d'associer rééducation périnéale, respiratoire et vocale et l’adresse, munie d’un courrier explicatif, à son gynécologue. C'est à lui de valider la prescription de séances d’orthophonie.

Le médecin est hésitant. Surpris par mon hypothèse, il préfère demander un autre avis.
Réfléchissant à haute voix, il annonce :
- Je vais d’abord en parler à ma femme… 
- ???

Découvrant son visage ébahi, il pensera alors à préciser que sa compagne est spécialiste en médecine physique et réadaptation.

Un excellent billet à lire ici sur "L'art d'accommoder les bébés", (sous-titré à sa première sortie "100 ans de recette de puériculture")  bouquin paru il y a trente ans et qui n'a pas pris une ride.

Dring
- Je suis enceinte de huit semaines et je suis très inquiète car je perds du sang. J’ai appelé mon médecin qui m’a dit de prendre rendez-vous pour une échographie mais c’est dans 3 jours.
Je ne peux rien faire de plus mais elle raccrochera 15 minutes plus tard, un peu apaisée d’avoir été écoutée.

Dring
- Je viens de recevoir un coup de massue
- Un coup de massue ?
- Oui, au sens figuré (Je m’en doutais un peu ! ) Je sors de chez le médecin et il m’a prescrit une surveillance deux fois par semaine.
L'endocrinologue l’a menacée d’une mort fœtale si elle ne se conformait pas strictement à ses directives et l'a laissée partir en pleurs sans plus d'explication. Ce sera donc à moi de prendre le temps nécessaire pour la rassurer, aisément d’ailleurs car ses glycémies sont peu perturbées.

Dring
- J’ai accouché il y a 10 jours, j’ai vu mon gynécologue ce matin et il m’a dit que j’avais une descente d’organe.
Suivent une description précise de ses symptômes et de nombreuses questions sur l’évolution, la rééducation et une éventuelle chirurgie…
Que je tente d’interrompre sans succès en soulignant que si peu de temps après un accouchement, il s’agit plus d’un constat que d’un diagnostic définitif. Je raccroche en ayant le fort sentiment d’avoir terminé bénévolement pendant 20 minutes la brève consultation facturée par un autre.

Dring.
- Bonjour, je ne suis jamais venue chez vous et je voudrais savoir combien de temps à l’avance il faut vous appeler pour prendre des rendez-vous de rééducation périnéale ?
- ???
Au final, préparation suivie dans un autre cabinet qui a organisé la sélection des actes les plus rentables. La préparation à la naissance (92.22 € /45 mn)* c’est tout de suite, la rééducation périnéale (18.55 €/30mn) c’est dans au moins 6 mois…

Y a des jours où le travail coordonné des professionnels de santé semble un idéal inaccessible...

* Ce n’est pas toujours ainsi. La plupart des sages-femmes proposent des séances allant de 1h30 à 2 heures voire plus… pour le même tarif.

J'aimerais bien venir relater ici une histoire un peu singulière, l’une de celles qui m’ont touchée, fait rire ou pleurer, habitée de longs jours, parfois de longs mois… mais l'actualité m'en empêche.
Nos députés décidément très occupés s'apprêtent aussi à réviser les lois de bioéthiques.
Les évidences des uns n'étant pas celles des autres, les attentes opposées s’entrechoquent. Ce dossier est complexe, très.
Aussi ne vais-je évoquer ici qu'un détail de ce projet de loi.

Deux textes s'opposent actuellement dans la définition de nos compétences. L'un des articles du code de la santé publique nous autorise à prescrire tous les examens en rapport avec notre exercice. Un autre article de ce même code précise que l'information et le recueil de consentement, obligatoires avant toute prescription de dépistage génétique, ne peuvent être réalisés que par un médecin. Lors d’un suivi de grossesse, la plupart des sages-femmes se réfèrent au premier texte mais cette contradiction législative méritait d'être réglée.
La révision des lois de bioéthique était attendue pour remédier à cette incohérence. Mais, encore une fois, le lobby médical s’inquiète de nous voir empiéter sur son territoire et nous enlève de la main droite ce qu’il semble nous donner de la main gauche…

En introduction du texte de loi, une première phrase peut nous alerter : « Cet article clarifie en outre la possibilité pour les sages femmes de prescrire les marqueurs sériques maternels mais, en cas de risque avéré, le résultat de l’examen devra être rendu à la femme enceinte par un médecin ».

En bonne élève, je vais chercher l'article 9 du titre III ainsi présenté. Il précise « Sous réserve de l’alinéa suivant, le prescripteur, médecin ou sage-femme, communique les résultats de ces examens à la femme enceinte et lui donne toute l’information nécessaire à leur compréhension. » Voilà qui semble clair et tout à fait satisfaisant.

C’est sans compter l'alinéa !
«En cas de risque avéré, le médecin communique lui-même les résultats et, le cas échéant, oriente la femme enceinte vers un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal.»

Pour les deux du fond à coté du radiateur qui ne suivent pas, je développe :
Mme Savabien fait suivre sa grossesse par une sage-femme.
A la fin du premier trimestre de la grossesse, la sage-femme lui propose (c'est obligatoire) le test de dépistage du risque de trisomie 21. Les parents décident ensuite de le réaliser ou pas. S’ils acceptent, la sage-femme va prescrire le test.
Elle va ensuite expliquer à Mme Savabien que les résultats sont obligatoirement adressés au prescripteur (la sage-femme, vous suivez toujours ?).
Mme Savabien va légitimement s'enquérir des modalités de communication de ces résultats.

C'est ici que la subtile incohérence du scénario envisagé par ce projet de loi se révèle à nous.
- "Ah ben si tout va bien, je vous préviens.
- Et s’il y a un problème ?
- En cas de problème, je ne suis pas habilitée à vous communiquer les résultats. Dans ce cas je vous informerai que vous devez contacter votre médecin"

....

Conformément à ce projet de loi, nous ne l’aurons pas informée.
Mme Savademoinsenmoinbien n'aura plus qu'à mariner dans l'attente de son rendez-vous avec le médecin, médecin à qui nous devrons communiquer nous même les résultats puisqu'il n'est pas le prescripteur...

Encore une fois, je ne souhaite aucunement bouter les médecins hors de France. En cas de besoin, j'informe parents et gynécologue et précise aux premiers les conditions du suivi avec le second. Là s'arrête mon rôle. Mais prendre ce temps avec les couples qui m'ont fait confiance me semble un devoir incontournable.

Bon c'est pas tout ça, mais une nouvelle vague de mails est attendue (la première semble avoir très bien marché). Vous pouvez reprendre le nouveau courrier type ci dessous ou vous en éloigner... Un peu de diversité ne nuit pas ! Mais l'accusation d'insécurité étant le principal motif de l'opposition de nos élus, il est préférable de conserver l'argumentation présentée dans la réponse.

Objet : Article 40 du PFLSS - Expérimentation des Maisons de Naissance en France

Madame la Députée / Monsieur le Député,

Citoyen de votre circonscription, je me permets de vous interpeller à nouveau au sujet du PLFSS 2011 qui va être débattu et voté à l’Assemblée Nationale et plus particulièrement au sujet de l’article 40 relatif à la mise en place en France d’une expérimentation des Maisons de Naissance attenantes.

En tant qu’usager/usagère du système de santé, je soutiens ce projet car les maisons de naissance assurent les mêmes conditions de sécurité que les structures hospitalières grâce à la sélection (initiale et continue) des grossesses physiologiques et grâce à la mise en œuvre de l’accompagnement global à la naissance.

En effet, les maisons de naissance sont destinées à accueillir uniquement les femmes présentant une « grossesse à  bas risque » selon les critères définis par la Haute Autorité de Santé en  2007.Le bas risque sera évalué tout au long de la grossesse, et toute modification de ce niveau amènera un transfert vers la maternité partenaire.

D’autre part, dans une maison de naissance, l’accompagnement est global, c’est-à-dire qu’il associe une femme (un couple) et une sage-femme du début de la grossesse à la fin du post partum. Ce suivi personnalisé n’a pas d’équivalent dans les pôles physiologiques que proposent certaines maternités ; il participe à la sécurité de cette prise en charge.

Enfin, nous tenons à souligner que les sages-femmes exercent une profession médicale ; leur formation leur apporte toutes les compétences pour assurer le suivi autonome d’une grossesse et d’un accouchement à bas risque.

C'est pourquoi je vous prie vivement de soutenir cet article lors du débat plénier à l’Assemblée Nationale et vous prie de bien vouloir agréer, Madame la Députée / Monsieur le Député, de l’expression de ma haute considération.

Signature.