19 mai 2013

Accès refusé

 

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Les bornes c’est toujours un peu embêtant. A 90 sur une nationale, on est bon, à 91 on l’est plus. La limite a ce petit caractère arbitraire qui t’énerve quand tu t’y coltines. 

L'exercice des sages-femmes connait de nombreuses limites ; certaines sont floues "Lorsque la sage-femme constate des antécédents pathologiques, elle adresse la femme enceinte à un médecin". L'antécédent pathologique, ça peut être tout et donc n'importe quoi et ça s'interprète au bon vouloir de chacun... D'autres limites sont clairement absurdes ; nous pouvons traiter l'infection urinaire chez la femme enceinte. Mais dès le lendemain de l’accouchement, c’est ballot, on a plus la compétence !
Et puis il y a la limite qui fait l'objet de ce billet ; les sages-femmes peuvent "pratiquer la rééducation périnéale en cas de troubles consécutifs à un accouchement".

Le bonjour est sonore, le sourire lumineux. Elle évoque son parcours un peu chaotique avec un humour distancié. Son second degré caustique me ravit. Tout de suite, le courant passe.
Je l'interroge afin de mieux cerner les motifs de sa consultation. Entre les lignes de ses réponses se dessine une personnalité atypique, foisonnante. Dans un autre contexte, nous aurions pu rapidement sympathiser. 
Ce qu’elle raconte de ses errances médicales donne plus encore l’envie de l’aider.
Je me concentre sur ses symptômes, évoque quelques débuts de pistes pas encore explorées pour le traitement. Elle happe chaque perche tendue, imagine déjà un progrès possible. D'évidence, nous allons "bien" travailler ensemble.

Une question encore, "Comment se sont passés grossesse(s) et accouchement(s) ?"
Elle secoue la tête, "Inutile de chercher de ce côté, je n’ai pas eu d’enfant".

Tilt !
La limite est franchie. J'ai oublié de poser la question de la maternité au moment de la prise de rendez-vous. Et la demi-heure passée ensemble était si riche que le sujet est venu tardivement.

Regrettant de ne pouvoir aller plus loin, j'explique la "limite" et m'en excuse. Je commence à lui indiquer les kinésithérapeutes qu'elle pourrait consulter.

Elle m'interrompt, visiblement déçue.
«J’ai eu une IVG, ça compte pas ? »

 

 

 

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10 mai 2012

Se retrouver

4153146979_f84a448580_oLes rencontres même virtuelles que nous offre le net sont riches d'idées partagées.Le texte qui suit est le fruit d'une réflexion réclamée par les Vendredis Intellosmise en mot et largement documentée par La Poule Pondeuse. Je n'ai plus eu qu'à me glisser dans ses pas. 

D'abord, le périnée, c'est quoi ? A ne pas confondre avec le péroné (qui en fait s'appelle la fibula, faut suivre), nous signale Wikipedia, qui le définit fort poétiquement comme "l'ensemble des parties molles fermant le détroit inférieur du pelvis". En gros, et pour ce qui nous intéresse aujourd'hui, ce "plancher" contient en particulier un ensemble de muscles qui a pour grandes fonctions d'une part le soutien des organes du petit bassin, soit utérus, vessie et rectum (sous peine de prolapsus, nom savant de la descente d'organes), et d'autre part le contrôle des sphincters (urètre, vagin/canal éjaculateur et anus). Messieurs, inutile de prendre cet air dégoûté, vous en avez un aussi. 


Et alors, c'est quoi son problème ? La partie musculaire du périnée est mise à rude épreuve tant par les hormones de la grossesse que par l'accouchement, mais aussi par la ménopause. Certaines interventions (forceps, épisiotomie... mais aussi expression abdominale, d'ailleurs formellement déconseillée par la Haute autorité de santé) ou complications (déchirure, gros bébé -bien qu'en soi ce ne soit pas forcément une complication !) lors de l'accouchement peuvent accroître cette fragilisation des tissus. Concrètement, sans aller jusqu'à la descente d'organe, cela peut se manifester par des problèmes plus ou moins sévères (fuites urinaires, incontinence aux gaz, diminution des sensations sexuelles...).

Alors, on fait quoi ? C'est là qu'intervient la fameuse rééducation périnéale. En France du moins, car si la rééducation périnéale est facilement proposée (et donc remboursée)  à toute femme ayant accouché, l'existence même d'une telle thérapie reste embryonnaire dans d'autres pays occidentaux (voir par exemple ce témoignage édifiant d'une Américaine). Elle est fortement recommandée même si vous avez accouché par césarienne, et avant de reprendre le sport. La nécessite d’une rééducation périnéale doit toujours être évaluée lors de la consultation postnatale - six à huit semaines après l’accouchement - même si ce n’est que pour reprendre une activité sportive modérée (cf l'inoxydable trio marche-yoga-natation).

Petit aparté : mais si les forces de l'évolution ont bien fait leur boulot et façonné le corps de femmes pour donner la vie, ne suffirait-il pas de respecter la physiologie pour éviter d'avoir à rééduquer le périnée ?

  • Il est clair qu'un certain nombre des pratiques actuelles d'accompagnement des accouchements sont délétères pour le périnée : outre les interventions citées plus haut, la poussée en inspiration bloquée (dite de Valsalva) et/ou dirigée et la position imposée sont par exemple identifiées comme des facteurs de risque (voir par exemple Albers et al 2006 ou Albers et Borders 2007). Je ne dis bien sûr pas qu'il faut se passer totalement de ces pratiques, mais simplement qu'elles ont souvent un impact sur notre périnée : peut-être plutôt réfléchir au rapport risque-bénéfice avant de les mettre en oeuvre.
  • Par ailleurs notre mode de vie n'est pas très "périnée-friendly", nous vivons avachis sur le canapé dans une sédentarité quasi-totale entre-coupée par ci par là d'efforts violents et inadéquats (ah c'est caricatural ?), au lieu de vivre accroupis en marchant quotidiennement de longues distances tout en portant des poids importants de façon plus physiologique (quoi c'est aussi caricatural ?).
  • Enfin notre société valorise un corps hyper maîtrisé, y compris dans l'excrétion des fluides corporels et autres gaz. On ne transpire pas, on n'a pas ses règles (et si jamais on perd du sang bleu transparent, merci), on ne pète pas... Il ne semble pas impossible que ça sentait le fennec dans les grottes préhistoriques et qu'on n'était pas à une petite fuite urinaire près. Et puis l'espérance de vie étant bien moindre, les femmes mourraient sans doute avant d'arriver au prolapsus...

Qui s'en occupe ? La rééducation peut être prescrite par un médecin ou par une sage-femme (tant qu'elle fait suite à une grossesse pour le second cas) ; elle est principalement pratiquée par les kinés et les sages-femmes libérales (plus rarement proposée en maternité).

Quand s'y mettre ? On attend généralement la visite de contrôle des six semaines post-natales (avec le médecin ou la sage-femme) ; même si certaines maternités donnent l'ordonnance en suite de couches, il vaut mieux attendre d'avoir fait le point à cette occasion, sans compter qu'il faut laisser le temps aux tissus et organes de se remettre en place (et honnêtement qui a envie de travail endovaginal juste après l'accouchement ?). On peut soit profiter du congé maternité/parental (il est admis de venir avec son bébé et les professionnels sont souvent équipés pour cela), soit attendre la reprise du travail.

Comment ça marche ? Plusieurs techniques existent, et je ne suis pas certaine que leur efficacité relative ait été beaucoup étudiée (PubMed n'est pas très bavard sur le sujet, à part un article sur l'efficacité de l'électrostimulation sur les dyspareunies du post partum). Selon l'endroit où vous habitez (et la densité de professionnels de santé), vous n'aurez d'ailleurs peut-être pas le choix de la méthode.

  • L'électrostimulation par sonde : vous avez vu les pubs pour Sport élec au télé-achat ? C'est un peu le même principe : on stimule les muscles du périnée par des courants électriques envoyés par une sonde endovaginale. Paraît que non, c'est pas vraiment comme un vibro.
  • Le biofeedback avec sonde : une des techniques les plus pratiquées. Toujours avec la sonde endovaginale, mais qui là est passive. Vous contractez vos muscles et voyez le résultat sur un écran, au final c'est un peu comme un jeu vidéo mais assez répétitif.
  • Connaissance et maîtrise du périnée (CMP) : il s'agit d'une technique basée sur la visualisation dont le côté indirect et imagé peut être déroutant. En effet, on visualise certains mouvements à différents endroits du périnée sans pour autant tenter de bouger les muscles, et les images (herse, pont levis, vase, etc) ne sont sans doute pas adaptées à toutes. Mais elle présente l'avantage de travailler très spécifiquement et précisément les différents muscles.
  • L'eutonie : si on en croit l'institut d'eutonie, "l'eutonie propose une recherche adaptée au monde occidental, pour aider l'homme de notre temps à atteindre une conscience approfondie de sa propre réalité corporelle et spirituelle dans une véritable unité." Bon ça ne parlera pas forcément à tout le monde mais lisez ici le témoignage de Petit Scarabée qui a l'air d'avoir apprécié.
Il y a encore d'autres techniques plus ou moins directes : la pratique du yoga peut contribuer, avec les bandhas ; les boules de geisha sont régulièrement citées pour allier plaisir et rééducation. Les Anglo-saxons parlent beaucoup des exercices de Kegel, qui sont une version un peu rudimentaire du biofeedback (mais pas forcément avec la sonde). Quelle que soit la méthode choisie, il y a généralement une part importante de travail à la maison entre les séances si on veut voir des résultats significatifs.
 
Personnellement, deux enfants, deux histoires. Le seul point commun : j'ai attendu d'avoir repris le travail pour m'y mettre, dans le premier cas parce qu'il n'y avait pas de place plus tôt, dans le second parce que je ne me voyais pas y aller avec Pouss2 ET Pouss1 (3 ans à l'époque et pas encore scolarisé). Je dois dire aussi que c'était dans les deux cas une rééducation "de confort", n'ayant pas eu de traumatisme périnéal majeur (pour Pouss1 une petite déchirure, pour Pouss2 rien du tout) ni de gros dysfonctionnement (juste quelques fuites urinaires pour parler simplement). J'imagine qu'on aborde ça un peu différemment lorsqu'on souffre de problèmes plus sévères.

J'ai donc d'abord testé le biofeedback avec sonde chez une sympathique kiné. Elle m'examinait d'abord pour faire le point et m'aider à trouver les muscles à contracter puis je faisais mon jeu vidéo avec la sonde (différentes intensités et durées de contraction, d'abord allongée puis assise et debout). A propos la sonde est personnelle et s'achète en pharmacie (remboursée sur ordonnance). La kiné recommandait de la garder dans sa poche avant de venir pour qu'elle soit à la température du corps, seul hic elle la passait sous l'eau froide avant de l'installer ce qui ruinait tout l'effet... Et je faisais les exercices entre deux séances (sur le quai du métro... regardez bien les femmes qui ont l'air un peu constipé en attendant le métro...), avec globalement un bon résultat.

Après mon deuxième accouchement, j'ai un temps caressé l'idée de me rééduquer toute seule, en faisant les exercices, en laissant le temps au temps. Mais finalement, après presque 2 ans, avec l'impression persistante que ma vessie avait parfois des velléités d'indépendance, j'ai pris le temps de retourner voir ma sage-femme, celle qui avait accompagné ma grossesse et mon accouchement, et ainsi de tester la méthode CMP. Je dois dire que la première fois que j'en ai entendu parler par une copine j'ai carrément halluciné ("votre urètre est comme un soliflore", mais oui bien sûûûr). Mais après tout, en y réfléchissant l'idée n'est pas si bête, et je l'avais même déjà expérimentée par la pratique du chant. En effet, le périnée, comme le chant, mobilisent des muscles qu'on ne voit pas ; il est impossible d'imiter le mouvement d'un autre, et de pouvoir comparer ce qu'on fait à une référence. La visualisation est donc un moyen assez efficace de contrôler ces organes qu'on utilise plutôt de façon inconsciente, la difficulté étant de trouver la bonne image pour chacun (et aussi simplement d'accepter de se prêter sincèrement à l'exercice). J'ai beaucoup apprécié de pouvoir rapidement acquérir une certaine autonomie et surtout la grande finesse de l'approche, qui va bien plus loin que le simple "serrez mes doigts" et permet de travailler indépendamment les différentes zones (urètre, anus, vulve, vagin etc). On peut ensuite privilégier les exercices dont on a le plus besoin en fonction de sa situation personnelle.

La professionnelle que je suis est habituée à l’air mi hagard mi goguenard de la dame qui découvre la CMP. Lorsque nous nous connaissons déjà, le capital confiance acquis aide à passer cette première phase. Avec un peu de bonne volonté, la femme accepte la règle du jeu, visualiser, ne rien faire, et, au départ, ne rien sentir… Le plus souvent, il faudra huit à quinze jours d’exercices quotidiens avant de percevoir quelque chose. Mais une fois cette phase là arrivée, bingo, de nouveaux muscles se révèlent et cette conscience sera définitivement acquise, facilement ravivée par quelques exercices si le cerveau venait à se lasser. Et le bénéfice de cette finesse des sensations ne se limite pas à rétablir la continence urinaire…

En bref la rééducation périnéale, et en particulier la seconde version, a été pour moi aussi une façon de me (ré)approprier mon corps. Le tabou encore persistant sur la masturbation (même si maintenant toute femme qui se respecte se doit d'avoir une collection de sex toys) interdit implicitement aux femmes l'accès à leur propre vagin. On nous vend même des tampons avec applicateur pour s'assurer qu'on n'y mette pas les doigts ! Par contre il nous est présenté comme normal d'écarter les cuisses chez le médecin et de le laisser faire ses affaires. Eh bien moi j'attends le médecin (ou la sage-femme !) qui proposera une petite caméra ou appareil photo pour me faire une visite guidée de mon anatomie, qui au lieu d'un laconique "tout va bien c'est normal" prendra le temps de me montrer mon col, de m'aider à l'examiner moi-même, qui m'aidera à comprendre comment j'ai été déchirée et comment exactement se place la cicatrice, etc. Idéalement comme je serais chez la même personne dans la durée on pourrait comparer des photos avant/après l'accouchement, pendant la grossesse, etc. On pourrait être aidée pour choisir une coupe menstruelle, un diaphragme (c'est déjà le cas même si peu de professionnels le proposent) ; on pourrait voir les fils du DIU si on choisit d'en porter un, ce qui aiderait aussi à se l'approprier et à mieux comprendre comment il se positionne... Techniquement je ne pense pas qu'il faille un matériel très sophistiqué, ce qui manque c'est sans doute le temps et probablement l'envie chez certains. Et vous, ça vous intéresserait ?

Pour être honnête, l’idée était d’écrire un article à deux mains… Et comme je suis de loin la plus paresseuse des deux, j’ai proposé à la Poule pondeuse de commencer…  Quand elle m’a envoyé « sa » partie, je ne pouvais que constater : je n’avais rien à ajouter. C’était clair, argumenté, documenté, avec tous les liens qui vont bien… J’aurais surement pu trouver quelques anecdotes pour illustrer tout ça mais à quoi bon ? Et puis ce dernier paragraphe m’a rendu l’inspiration. Les féministes avaient déjà usé de ce moyen pour se réapproprier leur corps, mieux le connaitre, le comprendre.

En France, dans les années 70, on apprenait aux femmes la mise en place d’un spéculum, on leur proposait de regarder leur vagin, leur col dans une glace. J’ai bénéficié de cet accompagnement mais ce souvenir était resté tapi dans un tiroir mémoriel de mon adolescence, je ne l’avais jamais proposé. Je l’ai fait à quelques occasions depuis cette prise de conscience. Quelques regards interrogateurs sinon franchement étonnés, quelques refus polis et quelques pourquoi pas... mais une autre fois.

Au final, est-ce aux professionnels de santé d’assurer cette fonction de réappropriation ? L’essentiel est peut-être de nous montrer suffisamment disponible pour que la demande puisse si besoin émerger.

A l’inverse, après un accouchement, je suggère régulièrement aux femmes de regarder leur sexe dans une glace, avec ou sans mon aide. Souvent, elles préfèrent avec. Certaines ne l’ont jamais fait et craignent de ne pas bien comprendre ce qu’elles vont voir. D’autres l’ont déjà fait mais craignent de ne pas se reconnaitre. Une cicatrice douloureuse, des points qui tirent, une sensibilité particulière ; à chaque fois, la réalité apaise.. ce n’est finalement « que » ça. Et l’imaginaire plus ou moins terrifiant qui s’était construit cède devant une cicatrice un peu rouge, un fil, un hématome, images finalement banales et beaucoup plus rassurantes.

Mais le temps de l'examen et plus encore le temps de la rééducation sont beaucoup plus larges que la simple éducation musculaire. Le « hors sujet »  le plus souvent abordé, surtout dans les semaines postnatales est celui de la sexualité ; la libido plus ou moins éteinte, la confiance en son corps plus ou moins atteinte, l’attente de l’autre plus ou moins pressante… Comment se retrouver ou se redécouvrir.

Enfin bien sur, pour répondre aux interrogations de la poule pondeuse, nous pouvons accompagner les femmes dans une meilleure compréhension de leur anatomie, le repérage du col, des  fils d’un dispositif intra utérin. Nous pouvons les aider à choisir un diaphragme - de  la bonne adaptation de la taille dépend son efficacité. Nous pourrions montrer comment utiliser une coupe menstruelle…

A vous de savoir exprimer vos besoins. Aidez nous à vous aider !

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12 février 2012

Limites de territoires

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C'est fatiguant à la fin... Après certains syndicats médicaux, ce sont maintenant des kinésithérapeutes qui nous prennent pour cible.

A l'origine de leur ire, une initiative de notre Conseil de l'ordre qui défend la possibilité pour les sages-femmes d'assurer la rééducation périnéale de femmes sans enfant*. 

De mon point de vue, cette revendication n'est pas une priorité. Ma seule réserve concerne les patientes vivant à distance de tout cabinet de kiné mais à proximité d'un cabinet de sage-femme. Eviter dans ce cas un long déplacement justifierait une dérogation (parfois déjà accordée par l'assurance maladie). Pour le reste, nous avons bien assez à faire avec les accouchées.

Je n'avais donc pas souhaité réagir au mécontentement compréhensible des kinés avant ce qui m'apparait comme une nouvelle attaque. Ainsi, les sages-femmes "phagocytent la rééducation du post partum" ?!  

Comme pour le suivi de la grossesse, je revendique le libre choix des femmes pour leur rééducation postnatale. C'est à elles de décider vers quel praticien elles souhaitent se tourner. Je déplore donc avec les kinés que la nomenclature les exclue de cette rééducation dans les trois mois suivant une naissance. Solidaire encore, je soutiens une cotation similaire de nos actes, en soulignant cependant que l'on ne peut comparer la rémunération d'un praticien se consacrant exclusivement à son patient à celle d'un autre prenant en charge plusieurs personnes simultanément (n'y voyez aucune inflexion corporatiste, ce bémol concerne nos deux professions... à des degrés différents.)

Mais nos amis viennent de se tromper de combat... Dans un courrier adressé à la caisse de Paris, le SMKRP écrit "En effet, il semblerait que certaines caisses primaires d'assurance-maladie remboursent des actes de rééducation fonctionnelle prescris (sic) par les sages-femmes. Cette information laisserait à penser que les sages-femmes prescrivent une rééducation qui n'entre pas dans leur domaine de  compétence".

Mauvais argument ! Lorsque nous prescrivons une rééducation périnéale, nous sommes à la fois aptes à la prescrire et à la réaliser. Il serait pourtant parfaitement abusif et irrespectueux des femmes comme de nos collègues kinés d'exiger que cette rééducation se fasse avec une sage-femme. 

A l'inverse, nous sommes  en conflit avec l'assurance maladie qui refuse de prendre en charge la rééducation abdominale postnatale si l'ordonnance est signée par une sage-femme et non par un médecin (cf cette action syndicale). Si la réalisation de cet acte n'est pas de notre compétence, sa prescription l'est et le soutien des kinésithérapeutes serait bienvenu.

Les sages-femmes assurent de plus en plus de suivi de grossesse et voient donc des patientes consultant pour sciatalgies, lombalgies... Le plus souvent, il s'agit d'une symptomatologie banale chez la femme enceinte, banale ne signifiant pas pour autant négligeable. Mais quelle que soit la situation, nous ne pouvons actuellement prescrire de traitements de kinésithérapie et sommes amenées à rediriger ces patientes vers un médecin. Cette double consultation est absurde ...

En dénonçant nos prescriptions, le SMKRP dénie aux femmes la possibilité de choisir leur praticien, leur complique l'accès à des soins remboursés parce qu'elles ont eu l'audace de ne pas s'adresser à un médecin, contribue à des dépenses superflues pour un système de santé déjà malmené. 

Et il énerve un tantinet les sages-femmes...

 

 * Les sages-femmes ne peuvent assurer la rééducation périnéale que chez les femmes ayant - un jour même lointain- accouché...  Cette restriction semble un peu dérisoire ; à 80 ans, les problèmes de prolapsus ou d'incontinence sont-ils à mettre sur le compte d'un accouchement vieux d'un demi-siècle ou de l'âge ?

 ©Photo


28 février 2011

Conjugalité

Son utérus plongeant dans le bassin malgré un périnée plutôt tonique me laisse perplexe. Nous avons beau chercher, nous ne retrouvons aucun des facteurs de risques habituels.

Nous travaillons donc dans un demi-brouillard, espérant que ses symptômes s’amélioreront au fil des exercices.

Quelques rendez-vous plus tard, ma main se pose légère sur son ventre pour y ressentir les tensions, tout en l'écoutant préciser ses perceptions. Je découvre alors avec étonnement que chacune de ses paroles s’accompagne d’une puissante poussée du diaphragme. Notre conversation est pourtant calme, sans émotion particulière. Après quelques vérifications, il se confirme que cet appui accompagne systématiquement sa voix.
Nous tenons peut-être notre coupable !

Je lui propose d'associer rééducation périnéale, respiratoire et vocale et l’adresse, munie d’un courrier explicatif, à son gynécologue. C'est à lui de valider la prescription de séances d’orthophonie.

Le médecin est hésitant. Surpris par mon hypothèse, il préfère demander un autre avis.
Réfléchissant à haute voix, il annonce :
- Je vais d’abord en parler à ma femme… 
- ???

Découvrant son visage ébahi, il pensera alors à préciser que sa compagne est spécialiste en médecine physique et réadaptation.

 


Un excellent billet à lire ici sur "L'art d'accommoder les bébés", (sous-titré à sa première sortie "100 ans de recette de puériculture")  bouquin paru il y a trente ans et qui n'a pas pris une ride.

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21 janvier 2011

Mictions impossibles

Massive, le cheveu dru et blanc, l’œil vif, la voix forte, elle ne passe pas inaperçue.

Elle vient pour traiter une situation invalidante, des besoins irrépressibles et très fréquents d’uriner qui la clouent chez elle. Elle fuit le marché qu’elle aimait tant, ne fait plus ses courses que dans une grande surface proche de son domicile disposant de toilettes facilement accessibles, a renoncé aux sorties organisées par le club des anciens, n’ose plus répondre aux invitations de ses amis.
75 ans, veuve, elle reste malgré son âge alerte et tonique ; mais sa vessie la condamne progressivement à la solitude.

Elle reprend espoir lorsque, osant enfin en parler à son médecin, il lui prescrit des séances de rééducation. Elle arrive chez nous bien décidée à corriger cette vessie devenue incontrôlable.

Nous travaillons donc, avec assiduité, motivation. Elle se plie sans protester à mes "exigences", répète les exercices quotidiennement, consigne avec précision ses ressentis, la fréquence de ses passages aux toilettes, note les petits progrès.
Au fil des semaines, elle reprend le contrôle de sa vessie, retrouve confiance, s’autorise une sortie au restaurant avec le club, puis s'aventure à une excursion en car. Libérée de ses anciennes contraintes, elle retrouve amis et joie de vivre.
Nous pouvons nous quitter.

Quelques mois plus tard, je la croise dans un des rayons de la supérette voisine. Quelques clients y font leurs courses, leur panier à la main. La musique de fond est discrète, l’ambiance aseptisée.
A quelques mètres l’une de l’autre, nos regards se croisent. Je n’ai pas le temps de m’approcher pour la saluer. Rompant le silence quasi monacal du temple consumériste, elle s’écrie avec force Oh ! Lola ! Ça me fait plaisir de vous voir, je pense à vous tous les jours quand je fais pipi !

Je prends de ses bonnes nouvelles puis me sauve sans oser lever les yeux sur les clients qui nous entourent.
Mais je m'amuse encore à l'idée ce qu'ils ont pu penser...

PS : Pardon pour le titre calamiteux. J'ai pas pu résister...

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06 août 2010

Mauvaise grâce

Elle est assise en salle d’attente, je la salue et l’invite à me suivre mais elle ne se lève pas. Brandissant son agenda, elle annonce que l’un des rendez-vous fixés devra être déplacé.
«Aucun problème, allons nous installer et nous verrons cela ensuite».
Elle reste immobile et insiste. Cédant à son obstination, j’ouvre le carnet de rendez-vous mais elle ne sait plus quelle séance elle souhaite décaler. Elle consent finalement à entrer dans le bureau de consultation mais son peu d'empressement m’apparait déjà comme une première alerte.

Elle décrit des fuites urinaires quotidiennes et importantes. Jeune, une grossesse et un accouchement sans problème suivis de séances de rééducation périnéale, pas de tabac, pas de surpoids, pas de sport intensif… je ne retrouve aucun facteur de risque.

Quelque peu déconcertée, je lui demande de détailler les situations déclenchant ces fuites. 
- «Rien de précis, ca coule tout seul.
- Tout seul, vraiment, il ne se passe rien ?
- Si, si, quand je tousse ou quand j’éternue.»

Je crois un instant tenir mon diagnostic et note doctement dans son dossier "IUE* (toux, éternuement)".
Mais elle reprend «souvent aussi, ça coule tout seul».

Je tente de mieux cerner ses symptômes en posant des questions précises mais ses réponses se font de plus en plus hésitantes.
J'expose les causes possibles, une incontinence d'effort, une fistule entre vessie et vagin - fort peu probable - ou tout simplement des sécrétions vaginales abondantes. Pour établir le diagnostic, je lui propose d'observer ce qui se passe de façon plus attentive pendant quelques jours et de réaliser un test en colorant ses urines afin de déterminer avec certitude l'origine de ses pertes.

Ses yeux s'écarquillent. A la réflexion, elle penche, elle est quasi certaine, qu'il s'agit de pertes blanches. Je souligne que nous devons cependant traiter les fuites à la toux et l'éternuement. Finalement, ça ne lui arrive que rarement, «à peine une fois par trimestre» affirme-t-elle avec assurance.

En moins d’une demi-heure, nous voilà passées d'une incontinence urinaire majeure à des secrétions vaginales physiologiques - bien que profuses - et d'exceptionnelles fuites vésicales.
Le traitement se montre d’une rare efficacité !

J’évoque alors la possibilité de rééquilibrer la flore vaginale afin de diminuer les secrétions.
«Si ça marche, est ce que j’aurai quand même besoin de rééducation ? »
Difficile à affirmer puisque je n’ai encore fait aucun examen clinique. Mais devant son évidente réticence, je lui propose d'attendre la fin du traitement avant de me rappeler. Elle pourra alors juger de la nécessité des séances.

Elle s’empare de mon ordonnance avec joie et s'enfuit à pas rapides.

Je résiste à l’idée d’annuler tout de suite la série de rendez-vous. Je vais attendre qu’elle ne me rappelle pas …

*IUE : incontinence urinaire d'effort

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